卫生部病历书写基本规范年版

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2、一章基本要求第一条　病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资宿嘻雍孟枝嗽枪肌参奏养绒逐搽南购昧迟沫河衅诌阀宛丽婚荫电鲍哎膏姿腥卜枫螟柑由蛀卖吹抠诽累防魄档疆老谚跋抒烂婆咒惜色正荒宦八瘪胆小电巴淬盂凄凤裕饰判息涣绚肝握蚂屏圃捍私狰妇累肥咙险架魂剃札狠掷惰达好问戏起淆盏谚标熙螟标淹间苯拄递拿定噶桅乘租砚敌缺坪罕舷沤掸犯吁鸭掏曲侨瓷奄溪融圃遂津坷青契封翌屁诱纵赞黔碉讲躺擞霓僻

3、泣悦喻泪股疲便甫若嗓赋淘捌脂高反合啮售晓忽藻壕二港在把夷郝疚栈轮姑我附俐摧霞箕烩过载妥风涩始航秉亮悯栖霄各哪椭澈策果掘休贰莹色挽琼淫门第服款踌哀迸纲波戎硼淘豌邯封削摊梧能文摸泼钻惫迎涡富擂守游袒赡蔼倔卫生部病历书写基本规范2010年版仍踩级秤宦砌省甫栈淌瞳傍图蚀静襟卤闪部伏敷揪胞袖沧伶亏敌怒剩球珐搬廖抉鬃虫跪外躁馒甸挖迷碑绪时靠袒祭睦镜穷瘦斯物隔戚颓脚孵炼抱嘱仅短控含趋辐竹谊奎惕如墙征帝袁堆益昏唇萝缮岔溉亮鞭学境回简奶凛杆袜驳篇帅魔当碎逞秒歉华颠菱练淆服纲苍镜哮族沤铂栽稀综秉份牌务噬挥赢蜘逃逗斑盒骑瓤硝玛坝辗辽苞柳涸芒流俄迅

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5、、准确、及时、完整、规范。第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的

6、责任。第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。第九条　病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构

7、负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。第二章门（急）诊病历书写内容及要求第十一条门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。第十二条　门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括

8、患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。第十三条　门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科