琼中县新型农村合作医疗住院按病种限价结算实施方案

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1、琼中黎族苗族自治县人民政府办公室文件琼中府办〔2011〕160号琼中黎族苗族自治县人民政府办公室关于印发县新型农村合作医疗住院按病种限价结算实施方案的通知各乡镇人民政府，县政府直属机关、企事业各单位：《琼中县新型农村合作医疗住院按病种限价结算实施方案》己经县政府同意，现印发给你们。请认真贯彻执行。二〇一一年十月二十一日6琼中县新型农村合作医疗住院按病种限价结算实施方案根据《省卫生厅关于印发〈海南省新型农村合作医疗住院按病种限价结算实施方案〉的通知》（琼卫农卫［2011］1号）精神，为了积极推进新农合支付方式改革，控制医疗费用不合理增长，结合

2、我县实际，特制定《琼中黎族苗族自治县新型农村合作医疗住院按病种限价结算实施方案》。一、住院按病种限价结算的定义及病种筛选（一）住院按病种限价结算是指新农合经办机构依据与医疗机构所签订的服务协议规定，对参合农民在定点医疗机构住院治疗期间所发生的医药费用实行按病种限价结算的支付方式。（二）病种的筛选：按国际疾病分类标准（ICD-10）前3位疾病编码，对全省二、三级新农合定点医疗机构2009年全年住院病例数大于30例的病种按例数多到少进行排序，选定首批二级定点医疗机构30个病种，三级定点医疗机构25个病种，实行住院按病种限价结算（见附件1、2）。

3、二、病种限价结算标准的依据和方法6根据全省二、三级综合医院2009年参合农民次均住院费用情况,将选定的二级定点医疗机构30个病种和三级定点医疗机构25个病种的次均费用分别由低到高排列，以95%分位数的病例为界，95%分位数及以下病例的次均费用作为病种限价结算标准。95%分位数以上的病例划为高费用病例。　三、费用结算 （一）县合管办应与定点医院签订参合农民住院费用实行病种限价结算方式的服务协议。（二）费用结算依据疾病出院第一诊断，第一诊断属于限价病种范围，按限价标准结算。二级定点医疗机构根据各医疗机构上年度实际费用，参考全省标准（见附件3），

4、确定县辖区内各二级医院按《二级定点医院机构住院按病种限价结算五档标准》（见附件4）的二档执行，并做为全省农合病人在该院住院限价标准。县辖区外省级直属二级医院按《二级定点医院机构住院按病种限价结算五档标准》（见附件4）的一档执行，三级定点医疗机构执行省卫生厅测定的病种限价标准（见附件5）。（三）实行限价结算病种的住院费用包含所有住院发生的费用。参合病人实际住院费用低于限价标准时，参合病人按实际发生的医药费用结算，农合办与医院按实际限价标准结算，即农合办支付医院费用＝实际补偿比×限价标准；参合病人实际住院费用高于和等于限价标准，且又低于高费用标

5、准，病人和农合办按限价标准分摊费用，即农合办支付医院费用＝总费用实际补偿比×限价标准，病人自付费用＝限价标准－农合办补偿费用。6（四）95%分位数以上的高费用病例新农合补偿仍执行我县现行的有关规定。以县为单位，对各医院实行年度总额控制，即以各医院上年度5%的限价总病例数乘以高费用病例平均次均费用（全省三级定点医院所有25种限价病例95%分位数以上的平均次均费用限价标准为30828元，二级定点医院所有30种限价病例95%分位数以上的平均次均费用限价标准为13306元。）为该医院当年度限价病种控制总额（见附件6、附件7）。超出年度总额费用部分由

6、医院承担，年度总额结余部分，由县农合办按年度总额结余部分的30%予以奖励。（五）限价病种新农合补偿标准，我县仍执行现行办法和规定。四、有关要求（一）县合管办、各二、三级定点医疗机构要充分认识住院按病种限价结算试点工作的重要意义，切实加强领导，精心组织实施，加大宣传力度，引导参合人员理解、配合、支持和参与住院按病种限价结算试点工作。6（二）二、三级定点医疗机构必须履行服务义务，与县农合办签订住院病种限价结算协议，要成立病种限价管理领导小组及专家组，制定方案，建立限价考核奖惩制度。各级定点医院要在住院处、病区等醒目地方公示限价病种费用及补偿方式

7、，宣传相关政策及知识，加强对医务人员培训，掌握按病种限价结算内容和要求。（三）各级定点医院应根据病种限价，制定各病种临床路径，于2011年10月1日前报送县卫生局和县合管办备查。（四）严格控制参合病人自费比例，二级定点医疗机构不高于10%，三级定点医疗机构不高于15%。自费项目和药品等实行患者或患者家属知情同意书制度。自费项目和药品知情同意书分别由患者或患者家属、管床医生、上级医生、科室主任四个人签字有效。（五）实行按病种限价的病种，当年治愈率和好转率指标不能低于本医院前三年该病种的平均值。（六）严格执行住院按病种限价标准和相应临床路径，参

8、合病人在住院期间，不得有门诊费用的发生。严格执行入出院诊治标准，杜绝诊断升级，严禁分解住院、服务缩水等违规行为发生。　　（七）县农合办对辖区按病种限价结算情况应建立定期通报制度，