一般患者护理_记录书写

《一般患者护理_记录书写》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、一般患者护理记录书写王淑艳2017-4一、概念护理记录是指在患者入院至出院期间，护士按照护理程序及遵照医嘱，对病人实施整体护理过程的客观、真实、动态的记录。二、意义护理病历不仅真实反映患者病情，也直接反映医院护理质量及护理管理水平；病历不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理提供不可缺少的医疗信息；在涉及医疗纠纷时，病历是帮助判定法律责任的重要依据；在基本医疗保险制度的改革中，病历又是有关医疗付费的凭据。病历书写质量的优劣是考核实际工作能力的客观检验标准之一。证据凭据护士为病人所提供的护

2、理书面证据，是诊疗记录的一部分“Ifsomethingisnotrecordedthenitdidnothappen(如果某事没被记录即没有发生)”-摘自《国内外护理进展》三、护理记录书写中存在的共性问题1、记录缺乏真实性；2、主观臆断；3、嘱托性语言较多；4、连续性差，无动态观察记录；5、护理记录与医疗记录不一致，甚至相脱节；6、护理记录不能体现护理动态过程；7、护理记录不能体现护理行为；8、护理记录不全；9、护理记录连续性差；10、护理记录没有体现因人施护和因病施护；怎样记录患者护理记录基本要求客观真

3、实准确及时完整规范重点要求客观性----真实、准确时效性----及时、动态、完整循证性-----学科、科学、规范写什么记你看到的记你监测到的记你听到的记你做到的护理记录的思维模式以整体护理为思维模式体现护理程序的应用按PIO思路书写：P—Problem（问题）I—intervention（措施）O—outcome（结果)护士执业和护理记录要符合法律法规要有证据意识，护理记录是重要的书证护理记录的主要内容A护理记录的主要内容患者的客观病情:患者的主诉，护士观察和评估到的患者身心整体情况，患者和家属的要求，其

4、他重要检测数据。如果记录的内容是未经修饰的患者原话，则应加双引号，如记录的内容经过整理，则不用。B护理记录的主要内容护理措施:护士根据患者病情及医嘱对患者实施治疗、给药措施，实施基础护理和专科护理、健康教育及安全措施等内容。效果评价:采取处理措施和执行医嘱后患者的身心整体反应及效果，包括患者的主观表述和护士观察到的客观变化。护理记录形式及要求护理记录要体现出动态变化、连续的过程，以PIO方式记录P—Problem(问题)I—intervention（措施）O—outcome（结果）形式：采用时点记录法适用

5、范围护理记录单适用于所有病重、病危患者，以及病情发生变化、需要监护的患者（包括特级/Ⅰ级护理患者、新入院患者、有病情变化的患者、有特殊治疗或处理的患者、出院患者等需要护理记录）。记录频次A根据医嘱及患者病情决定记录频次，入院当天要有首次记录，病情有变化及特殊治疗、护理时随时记录。一般情况下：一级护理每日至少记录一次；二级护理至少三日记录一次；三级护理至少一周记录一次；急诊入院连续记录2天；特殊检查前后各记录一次；记录频次B手术前要记录术前准备情况；手术当天要有术后护理情况的记录；术后前3天，每天至少记1次

6、；出院应有出院记录。护士记录后及时签全名病情变化应及时书写护理记录。心电监护者至少每小时记录心电监测结果，病危者至少每2h记录一次；病重者至少每4h记录一次。发现异常随时观察并记录，及时汇报医生。记录频次C存在安全潜在纠纷隐患者记录频次要求：1.按分级护理巡视要求2.按护理常规要求3.病情变化有生命危险时，记录病情变化的整个观察处理过程，体现护士注意义务、符合护理规范护理常规要求、抢救措施有力，医务人员尽心尽职。一般患者护理书写要求一般患者护理书写要求（一）1．一般护理记录应遵循护理文书书写相关规范。2．

7、应用一般患者护理记录单，楣栏项目填写齐全，内容包括患者姓名、科室、住院号、床号、页码、记录日期时间。客观记录病情观察情况、护理措施和效果，护士签名，记录时间具体到分钟。一般患者护理书写要求（二）3.新入院患者护理记录在由责任护士或值班护士在本班内完成。记录内容包括患者主诉、简要病史、入院时间、诊断、入院方式、入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情、护理级别、饮食、入院时生理心理、社会文化等方面的情况、采取的护理措施及执行医嘱等情况及向下一班护士重点交代的内容。一般患者护理书写要求（三）4.在简化护理记录的同时

8、，应当采用护理程序的方法，按时间进程准确、客观记录。（1）护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病例资料等评估方法，将所获取的病史、症状、检查结果等反应病情变化的客观资料准确描述并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，如“患者血压偏高”、“双侧瞳孔不等大”等均为不规范用语，如需描述应当记录其具体数值。一般患者护理书写要求（三）（2）护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危护理问题、与疾病相关的