幼儿园新生调查问卷

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1、幼儿园新生入园调查问卷涪陵区幼儿园：龙代琼尊敬的各位家长：你们好！欢迎您和您的宝贝来到本园，为了更好地了解宝宝入园之前在家中的生活习惯、个性特点、身体状况、自理能力、饮食卫生习惯，以便我们能够根据每位孩子的特点有针对性地开展教育，促进孩子全面和谐健康发展，特做此项问卷调查，同时也为我们的工作提供强有力的第一手资料。谢谢您的合作！预祝您可爱的宝宝们在我园老师的精心呵护下茁壮成长。（在括号内打勾或在空白栏填写文字）一、基本情况：幼儿姓名：性别：出生于：年月日父亲姓名：工作单位:学历电话母亲姓名：工作单位学历电话家庭详细住

2、址：孩子的昵称（小名）是：孩子在家喜爱的玩具：入园前孩子由谁照顾？父母（）爷爷奶奶（）外公外婆（）保姆（）三口之家（）三代同住（）其他人（）入园后主要由谁接送？父母（）爷爷奶奶（）外公外婆（）保姆（）三口之家（）三代同住（）其他人（）在家使用何种语言？重庆话()普通话（）其他:二、健康状况：1.是否生病？很少生病（）有时生病（）经常生病（）2.曾经患过疾病，可多选水痘（）腮腺炎（）麻疹（）百日咳（）肝炎（）细菌性痢疾（）其他，如有请注明（）3.有无药物过敏史，如有请注明（）三、自理能力：1.无人陪同能否单独入厕？能（

3、）否（）2.能否自己脱裤子蹲便？能（）否（）由大人把屎、尿（）3.能否自己擦屁股？能（）不能（）4.能否用语言表达自己需要大、小便？能（）否（）5.每天大便的次数：一次（）两次（）三次（）多次（）6.排便情况：定时排便（：----：）不定时（）经常便秘（）7.有无随地大小便的情况？有（）没有（）8.玩的尽兴忘记大小便的次数？从不（）偶尔（）经常（）9.自己穿衣：会（）不会（）10.自己脱衣：会（）不会（）11.自己穿脱鞋：会穿鞋（）不会穿鞋（）会脱鞋（）不会脱鞋（）12.是否有午睡的习惯？有（）无（）13.在家睡午休

4、时间：至；入睡速度：14.是否会尿床？经常（）偶尔（）无（）15.睡觉时是否依赖某些行为习惯方能入睡？（如：抓母亲的手臂或捏耳朵等，或怀抱玩具等。）是（）否（）习惯：三、饮食卫生习惯：1.饭前是否有洗手的意识？有（）没有（）2.能否自己洗手？能（）不能（）3.您孩子的食欲：很好（）一般（）厌食（）4..用餐习惯如何？需要大人喂(）自己用餐（）5.能够独立使用小勺吃饭？能（）不能（）6..您孩子爱吃的食物：7.您孩子不爱吃的食物：8.有无食物过敏？有（）无（）过敏食物：6.是否有饮用白开水的习惯？是（）无（）7.喝水用

5、具是：奶瓶（）杯子（）其他（）四、个性倾向性表现1.个性倾向外向（）内向（）文静（）活泼（）2.对陌生环境的适应情况适应较快（）适应较慢（）需要很长时间（）3.在不熟悉的人面前的表现常表现胆怯（）表现自然（）4.孩子是否具有攻击性行为？经常有（）时常有（）偶尔有（）没有过（）5.孩子的兴趣爱好看书（）看电视（）运动（）听故事（）画画（）唱歌（）跳舞（）玩角色游戏（）其他（）6.个性反应好哭（）认生（）任性（）撒娇（）胆小（）热情（）易兴奋（）活泼（）好强（）四、其他：1.您更加愿意幼儿园老师以何种方式加强和您的联系？

6、家访（）网络QQ（）面谈（）家长会（）半日活动（）开办讲座专栏（）其它（）2.孩子有何特殊习惯：3.孩子是否手术？何种手术？3.希望老师帮助纠正的的不良习惯有：4.入园初期希望老师重点注意的几个方面：5.您能为幼儿园的教育提供哪些资源和配合：