(临床医学)围手术期处理

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1、第10章围手术期处理PerioperativeManagement王强哈尔滨医科大学第一附属医院23患儿：男，21天，因“呕吐进行性加重1周”入院。消瘦，经查体触及腹部剑突下橄榄状团块及上消化道造影检查诊断为先天性肥厚性幽门狭窄。急诊全麻下行幽门环肌切开术，手术后出现误吸、呼吸困难、嗜睡、恶心、呕吐和腹胀，肠鸣音消失，急转入NICU，经调整内环境后病情好转。问题：1、术后出现的症状应考虑何诊断？2、诊治过程有无不当之处？3、正确处理流程是什么？4掌握：手术前准备和手术后处理。熟悉：术后常见并发症的预防和治疗。了解：术前准备和术后处理在外科治疗中的重要性。教学大纲要求5前言围手

2、术期（perioperativeperiod）指从确定手术治疗时起，至与本次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间。包括手术前、手术中、手术后三个阶段。围手术期处理（perioperativemanagement）是指以手术为中心而进行的各项处理措施。为病人手术做准备和促进术后康复。高度重视围手术期的处理，对保证患者安全、提高治疗效果有重要意义。6围术期处理包括以下内容：术前准备术中保障术后处理体质与精神的准备手术方案的选择特殊情况的处理术中的监护术后并发症的预防与处理7第1节术前准备术前准备（preoperativepreparation）指针对患者的术前全面检查结果及预期施

3、行的手术方式，采取相应的措施，尽可能使患者具有良好的心理准备和机体条件，以便更安全地耐受手术。手术种类（按照其期限性，可分为三类）急症手术（emergencyoperation）限期手术（confineoperation）择期手术（selectiveoperation）9（一）一般准备心理准备沟通、签订手术知情同意书。生理准备适应性锻炼：床上大小便，正确的咳嗽、咳痰方法，特殊手术体位等输血和补液：手术前配血、纠正水电解质酸碱平衡失调及纠正贫血（一般应达到血色素100g／L）10预防感染：采取措施、提高患者的体质；及时处理已发现的感染灶；禁止罹患感染者与患者接触；手术中严格遵循

4、无菌技术原则；符合以下条件时，预防性应用抗生素：涉及感染病灶或接近感染区域的手术胃肠道手术操作时间长、创面大的手术开放性创伤难以彻底清创癌肿手术涉及大血管的手术需要植入人工制品的手术器官移植术11胃肠道准备：成人术前12小时禁食，4小时禁饮；以下情况，术前应放置胃管：胃肠道手术对胃肠道干扰较大的腹部手术特殊疾病（急性弥漫性腹膜炎、急性胰腺炎等）幽门梗阻患者术前应洗胃并胃肠减压数天结肠或直肠手术患者应进行肠道准备：术前3天进流食,口服肠道制菌药物，术前1天服用泻药，术前晚清洁灌肠。12其他：手术前一天下午或晚上备皮（清洗、剃毛）；手术前夜，认真检查手术前准备，必要时应用镇静剂保

5、证患者睡眠；发现患者出现与疾病无关的体温升高或妇女月经来潮－延期手术；估计手术时间长（超过3h）、或直肠盆腔手术－需置导尿管；如患者有活动性义齿、首饰，应予取下。13（二）特殊准备营养不良常伴低蛋白血症，往往与贫血并存。术前应纠正低蛋白血症、贫血、负氮平衡，以提高机体与组织的抗感染能力。择期手术者，最好能在术前一周补充营养。术前贫血的适度纠正Hb<70g/L,应考虑输血Hb在70-100g/L之间,应根据情况决定是否输血Hb>100g/L可不输血14脑血管病：(Cerebrovasculardisease)围手术期脑卒中不常见。80%的脑血管病都发生在术后，多因低血压、心房纤

6、颤的心源性栓塞所致。15高血压注意有无重要器官损害及合并冠心病，排除继发性高血压。血压在160/100mmHg以下，可不作特殊准备。血压过高者，术前选用合适的降压药物控制血压，但并不要求血压降至正常水平。原有高血压患者，进入手术室血压急骤升高，应与麻醉师共同抉择，必要时手术延期。16心脏病大多数手术耐受力良好。以下情况成为非心脏手术的禁忌证：6月内的心梗、不稳定或进展型心绞痛、心衰失代偿；严重的主动脉瓣或二尖瓣狭窄及严重的高血压心脏病。不同心脏病类型，患者手术耐受力不同：耐受力良好：非发绀型先天性心脏病、风湿性和高血压心脏病耐受力较差：冠状动脉硬化性心脏病、房室传导阻滞耐受力

7、很差：急性心肌炎、急性心肌梗死和心力衰竭注意纠正水、电解质失调。急性心梗发病后6个月内不作择期手术，持续稳定6个月以上，良好的监护下手术。心力衰竭控制3～4周后，再施行手术。17呼吸功能障碍有肺功能不全的患者，术前应作血气分析、肺功能检查、胸部X线片、心电图等。吸烟者，需停止吸烟2周，练习深呼吸和咳嗽。针对肺部原发病的不同情况，采取相应措施，改善肺功能。麻醉前给药量要适量，以免抑制呼吸。合并感染者，控制感染后才施行手术。急性呼吸道感染，择期手术应推迟至治愈后1～2周；急症手术，应用抗生素、避免吸入麻醉。