[临床医学]主动脉夹层

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1、主动脉夹层动脉瘤的急诊诊断崔小川南京医科大学附属无锡市人民医院病历（一）男性，65岁，主因胸疼3小时入院。现病史：3小时前，患者无明显诱因出现胸部疼痛，为胀痛，无出汗，吸气时疼痛加重，疼痛部位正中偏下，向两肩部放射。既往史：体健。查体：BP：100/60mmHg（双上肢）110/70mmHg（双下肢）P68次/分R20次/分T：36.8℃一般状况可，皮肤无出汗，神志清楚，表情平静，口唇无紫绀，胸骨、肋骨及肋软骨无压痛，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心界不大，心音有力，心率：68次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，剑下轻压痛，无反跳痛及肌紧张。肠鸣音正常，未闻

2、及血管杂音。四肢肌力正常。化验及辅助检查：WBC12×109/L，HB127g/L尿常规：正常血凝分析：正常D-二聚体〉2000ug/mlECG：正常胸片：双肺未见异常，纵隔无增宽。B超：肝胆胰脾肾未见异常。诊治：抗炎、静点硝甘、抑酸第二天，患者症状无好转，疼痛位置未变，但放射至两侧腰部，故行腹部血管超声检查。腹部血管超声示腹主动脉夹层动脉瘤。而后做主动脉增强CT扫描示降主动脉、腹主动脉夹层动脉瘤。收入血管外科行支架治疗后病愈出院。诊断体会：不典型之处：疼痛不剧烈，血压不高，胸片纵隔无增宽。有提示之处：疼痛放射位置下移。病历（二）男性，65岁，主因“突然胸痛伴意

3、识不清2小时”入抢救室。2小时前，患者突然觉胸痛、胸闷，即来急诊就诊，作心电图正常，在就诊过程中，突然意识不清，呼吸节律不规整，入抢救室。既往有高血压病史。入院查体：BP80/50㎜Hg昏迷，呼吸不规律，HR58次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部未闻及血管杂音。即刻行气管插管，插管后，患者即清醒，发现左侧肢体不能活动，查体，右上肢肌力5级，右下肢肌力5级，左上肢肌力0级，左下肢肌力0级，左下肢足背动脉搏动消失。双侧巴氏征（－）。考虑脑梗。在随后两天，患者肾功能急剧恶化，因患者多系统受损，考虑是否存在夹层，行床旁彩超怀疑夹层，进一步行主动脉增强CT扫描示DeBa

4、keyⅠ型夹层动脉瘤。收入血管外科第六天死亡。诊断体会：胸痛伴偏瘫，急性肾衰是夹层的多系统受累的典型表现，如对夹层的表现掌握很好，不难想到。病历（三）男性，36岁，主因“胸背痛三天”而由门诊转来。三天前，患者无诱因出现胸痛，左后背痛，为隐痛，无出汗，侧卧睡眠不受影响，不能仰卧，到心内门诊就诊，心电图正常，胸片未发现异常而回家。二天前，再次就诊于心内门诊，行超声心动检查示主动脉增宽，因怀疑夹层动脉瘤而转来急诊。既往有高血压，未规律用药。查体：BP210/120㎜Hg（双上肢），一般状况可，皮肤无出汗，神志清楚，表情平静，胸骨、肋骨及肋软骨无压痛，双肺呼吸音清，未闻

5、及干湿罗音，心界不大，心音有力，心率：76次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部未闻及血管杂音。四肢肌力正常。在急诊留观期间，予硝普钠降压治疗，收缩压至120㎜Hg时疼痛消失，第二天，主动脉增强CT扫描示降主动脉、腹主动脉夹层动脉瘤。收入血管外科第二天死亡。诊断体会：不典型之处：疼痛不剧烈，睡眠不受影响，坐位可以谈笑自如，不敢仰卧。有提示之处：血压高，超声示主动脉增宽，收缩压降至120㎜Hg时疼痛消失。病历（四）男性，65岁，主因“突发胸痛3小时”而来院急诊。3小时前，患者于晚餐后突感正中处胸痛，放射至肩胛区，伴大汗，疼痛剧烈时不能活动，甚至说话。疼痛呈持续性，无

6、间歇性缓解表现。既往有高血压病史。查体：P60次/分，—般状况可，皮肤无出汗，神志清楚，能正常表述症状，HR：60次/分，心音减低，四肢肌力正常，右上肢桡动脉搏动减弱。ECG：窦性心律，广泛T波倒置。入院后持续动态监测心电图及心肌酶谱变化，均未见异常。入急诊3小时后监测中发现BP100/80㎜Hg（右上肢），175/100㎜Hg（左上肢）主动脉增强CT扫描示升主动脉、主动脉弓夹层动脉瘤。收入血管外科，当天夜里突然死亡。诊断体会：不典型之处：疼痛性质为牵扯疼，初起重，随后减轻。肩胛间区压痛。有提示之处：胸背痛伴右上肢活动不利，双上肢血压不对称。胸痛病人入院时监测血

7、压异常重要。病历（五）男性，40岁，主因“右侧胸痛半小时”而来急诊，半小时前，患者下楼时突然右侧胸疼，为酸疼，无出汗，无憋气，到急诊就诊。既往有高血压病史。查体：BP180/100㎜Hg（左上肢），190/100㎜Hg（右上肢）痛苦表情，无汗，心率102次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部未闻及血管杂音。ECG正常，胸片正常，血WBC18×109/L，HB130g/L，主动脉增强CT扫描示降主动脉、腹主动脉夹层动脉瘤。诊断体会：胸部酸痛难忍，无憋气，高血压，ECG正常，胸片正常，考虑夹层动脉瘤。急诊科夹层动脉瘤的诊断夹层动脉瘤起病急，病情重，进展快，死亡率高，未

8、经治疗的急性夹层预后很差