山东省工伤职工停工留薪期

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1、山东省工伤职工停工留薪期确认通知书姓名：性别：身份证号码：单位：伤害部位：根据《山东省工伤职工停工留薪期管理办法》分类目录与医疗机构诊断证明，经确认，同志停工留薪期为个月（自年月日至年月日）。工伤职工停工留薪期满，不能恢复工作仍需治疗的，应在期满前5个工作日内向本单位提出延长停工留薪期的书面申请，并提交协议医疗机构出具的休假证明。用人单位同意后，可以延长停工留薪期。工伤职工或者其直系亲属、工会组织未在规定的时间内提出延长停工留薪期申请的，停工留薪期终止。（单位盖章）年月日此通知一式两份，用人单位、工伤职工各一份。淄博市工伤职工

2、康复申请表单位名称：姓名公民身份号码年龄性别工伤时间认定时间伤残部位工伤类别联系电话联系地址工伤职工本人申请□　申请康复。□　申请延长康复期。本人签字：年月日用人单位意见□　同意申请康复。□　同意申请延长康复期。经办人：单位（章）联系电话：年月日医疗康复专家意见□　不需康复。□　同意康复，康复期　　个月。□　不需延长康复期。□　同意延长康复期　　个月。专家签名：年月日市工伤保险经办机构意见□　不需康复。□　同意康复，康复期　　个月。□　不需延长康复期。□　同意延长康复期　　个月。市工伤保险经办机构（章）经办人：年月日市劳动能力

3、鉴定委员会工伤康复结论□　不需康复。□　同意康复，康复期　　个月。□　不需延长康复期。□　同意延长康复期　　个月。（章）年月日注：此表一式四份，市劳鉴委、经办机构、用人单位、工伤职工各一份。淄博市工伤职工残疾辅助器具申请表单位名称：（章）微机编码：姓名　性别　出生年月　身份证号码　社会保障号码　工伤时间　治疗终结时间　工伤部位伤残情况；安装（更换）残疾辅助器具情况　　　　　　　　　　　　　　医疗机构（章）　　　　　　　　　　　　　年　月　日劳动能力鉴定委员会确认结论鉴定编号社会保险经办机构核准意见残疾辅助器具名称　支付限额　　

4、　元使用期限　　年　　　　　　　　　　　　　　　　　　经办机构（章）审核人：　　　　　年月日业务经办人：联系电话：注：此表一式两份，用人单位、经办机构各一份。淄博市工伤医疗（康复）费分段支付申请表用人单位：（章）工伤协议医院：（章）工伤职工姓名　性别□男、□女年龄岁身份证号码　工伤时间年月日入院治疗时间年月日就诊医院　伤害部位或诊断　已发生□医疗费元本次为第次分段支付□康复费分段报销情况说明用人单位或工伤协议医院：（章）年月日社会保险经办机构核准意见科室意见：科长：年月日分管领导意见：年月日主管领导意见：年月日业务经办人：联系

5、电话：淄博市工伤职工职业病入院申请表用人单位：（章）微机编码：职工姓名性别年龄社会保障号码　伤残等级　首次确诊时间　上次入/出院时间至协议医院意见现病史：主要体征：辅助检查：主要诊断、拟治疗期限：医师（签名）：年月日科主任意见：年月日医院意见：医疗机构（章）年月日社会保险经办机构核准意见　经办机构（章）年月日单位经办人：联系电话：