[基础医学]临床思维

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1、临床思维苏州市立医院本部急诊中心庄智伟前言作为一名临床医生，当采集完病史，做完体格检查，以及初步实验室检查后，如何对这些资料进行分析，这需要我们有较强的临床思维，这种思维的训练和培养对我们在临床医疗工作以及科研上都将具有重要的意义。内容临床思维的定义学习临床思维的重要性临床思维的一般过程临床思维的特点与原则临床思维的思维方式减少误诊误治的思维方法临床思维的定义临床医生在诊治疾病的过程中，利用所获得的有关疾病的感性资料，结合自己的知识与经验，用一定的思维方法来分析、综合疾病的各个方面，最后达到正确诊治疾病的理性思维过程。

2、学习临床思维的重要性现代医学发展的需要临床实践的需要医生个人成长的需要现代医学发展的特点对疾病的认识不断地深入过程中从整体角度综合的研究由静态的研究发展为动态的定量研究发现生命活动总是由互相拮抗的两种力量，通过反馈的形式来维持从“生物医学模式”转变为“生物-心理-社会医学模式”例一前不久，急诊来了一个年轻病人，今年8月2日在附一院开的脑膜瘤，出院后在家中突发气急伴右侧胸痛，来的时候呼吸窘迫，脉氧只有60％。抢救措施？检查？思考临床的基本能力观察能力（基础）操作能力（手段）思维能力（核心）表达能力（总结）例二女性，39岁

3、，上腹部隐痛半天，以往体健，查体：BP120/70mmHg，心肺（一），腹平软，左上腹有轻压痛，无反跳痛，麦氏点（一）。迟发型脾破裂临床经验临床经验：指医生是否善于使自己的临床思维与病人的客观实际相符合。即临床医生在长期临床实践中不断积累的知识和技能，是医生认识能力的结晶，是在医学理论指导下进行医疗实践的产物。百闻不如一见！但临床经验也有局限性什么叫诊断？诊是诊察诊断断是在此基础上对病因、症状及预后的判断。例三患者中年、男性、因上腹部疼痛18小时来我院急诊，曾在一级医院补液治疗后未缓解，考虑急性胰腺炎收治入院.查体：血

4、压90/60mmHg，神志清，精神委，呼吸稍急促，巩膜轻度黄疸（一），心率110次/分、腹平坦，上腹部有压痛，局部轻度反跳痛，两下腹也有压痛，血淀粉酶高。这个病人的诊断需要如何思考？①是不是急性胰腺炎②还有哪些急腹症需要排除③如何分层评估？是SAP还是MAP④病因是什么？解剖方面有什么异常？其中最有意义的是否有手术指证的病因⑤病理生理方面是否合并有血容量的降低，休克的早期改变，炎症介质的改变⑥是否有感染？⑦基础疾病在病程中的作用？⑧预后如何？后期并发症的可能。临床思维的一般过程诊断思维治疗思维临床思维诊断中的临床思维过

5、程⑴采集病史⑵体格检查⑶辅助检查深入细致地调查研究，全面客观地收集材料全面分析，综合判断，作出诊断反复验证，不断深化⑴顺向思维⑵逆向思维⑶肯定之否定⑷否定之否定⑸差异法。采集病史病史是问出来的！采集病史应力求客观，避免主观一是要判断来自病人方面的主观因素对临床资料的准确性的影响。另一方面是随时警惕并纠正自己思维中的主观想象和臆测。例四头昏、乏力半天。以往无高血压、糖尿病史。查体：BP90/60mmHg，心肺（一），腹平软，无压痛，NS（一）。最后诊断：十二指肠溃疡伴出血。体格检查体格检查的细致性和全面性是没有限度的！原

6、则——贯彻全面检查和重点检查相结合。目前临床主要问题：全面性不够造成的漏诊比较多。例五老年，男性，因头昏、乏力一天入院。查体：血压140/90mmHg，心肺（一），NS（一）。头颅CT：无明显异常，EKG：ST-T改变，心肌供血不足。最后诊断：股动脉栓塞辅助检查原则——简单的检查应先于复杂的检查、无害的检查应先于损伤性的检查。采取任何一项实验室检查之前，都必须了解其意义和可能出现的操作技术方面的误差。因为任何一项辅助检查都有一定的局限性和相对性！例六女性，40岁，上腹部疼痛1小时，以往有高血压。查体：BP110/65m

7、mHg，心率86次/分，律齐，腹平软，上腹部轻压痛，无反跳痛。血常规、血淀粉酶正常。心电图：大致正常。B超：胆囊壁毛，胸腹联透：正常。急性广泛前壁心肌梗死心电图不是万能的！临床思维的方法顺向思维：以病人病史、体征、辅助检查为依据作出诊断逆向思维：根据病人的特点，提出可能的范围，否认其中的一部分，筛选几种，加以鉴别。肯定之否定：疑似诊断，加以肯定，发现有矛盾，即我们说的以此来解释全部病史和体征，发现有矛盾，否定了诊断否定之否定：意思也差不多，也就是把其他的诊断都否定，留下了原诊断成立差异法：上述所有思维方式，都必须以差异

8、法为基础诊断过程中的几个原则诊断原则123要具体认识疾病的个性。要整体联系和动态观察中认识疾病。坚持实践的原则。临床诊断中的惯用法优先考虑常见病、多发病。“蹄声不是斑马”优先考虑一元论。功能性诊断必须排出器质性疾病。排他性诊断一般不太可靠。试验性治疗不是很好的诊断方法。首先考虑可治疾病，然后考虑不治之症。急诊病人首先排除威胁生命的