大面积烧伤的护理业务查房

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1、烧伤50年代60年代70年代80年代90年代9０%我国治愈率烧伤定义烧伤是物理或化学因素作用于人体所致的组织伤害，主要由热力、电能、激光、放射线、化学物质等引起。烧伤程度的评估（一）面积估计1.手掌法2.中国九分法中国新九分法烧伤程度的评估（二）深度估计（三度四分法）浅度烧伤：I◦及浅Ⅱ◦烧伤深度烧伤：深Ⅱ◦及Ⅲ◦烧伤I◦烧伤仅伤及表皮浅层，生发层健在表面红斑状、干燥、烧灼感3~7天脱屑痊愈短期内有色素沉着浅Ⅱ◦烧伤伤及表皮的生发层、真皮的乳头层局部红肿明显，有水泡形成水泡剥脱后，创面红润、潮湿、疼痛剧烈如无感染，1~2周

2、内愈合一般不留瘢痕，多数有色素沉着深Ⅱ◦烧伤伤及皮肤的真皮层可有水泡，水泡剥脱后创面微湿，红白相间，痛觉较迟钝有残存的皮肤附件，如无感染，可融合修复需时3~4周，且常有瘢痕增生表皮松动，积液少基底红白相间或略苍白痛觉迟钝（深Ⅱ度）基底苍白痛觉迟钝（Ⅲ度）Ⅲ◦烧伤皮肤全层甚至达到皮下、肌肉或骨胳创面无水泡，如皮革状，痂下血管栓塞痛觉消失除小面积烧伤外，常需要植皮瘢痕增生明显Ⅲ度烧伤创面焦黄炭化部分呈皮革样痛觉消失或非常迟钝烧伤程度的判断Ⅱ◦以上烧伤面积轻度：9%以下中度：10-29%，或有III度烧伤但在10%以下重度：30

3、-49%或III度10-19%或虽小于30%但伴有其它较重伤特重度：总面积在50%以上或III度20%以上烧伤的分期休克期36-48小时感染期2--4周修复期1.急性体液渗出期（休克期）严重烧伤后，最早的反应是体液渗出烧伤后大量渗出→低血容量性休克伤后48小时是休克的危险期液体疗法是防治烧伤休克最重要的措施休克期护理重点静脉补液速度：心率影响大，尿量最准确，1ml/kg.h避免补液过量，心率>120次/分，需注意双肺底听诊质量：晶胶水，双通道，胶体持续晶水交替影响因素：悬浮床、吸入性损伤有效氧疗：保持呼吸道通畅胃肠道保护：

4、早期喂养，少量多次，促进蠕动神志状态：敏感指标，烦躁多因脑组织缺血缺氧所致医生关心的病情变化和化验检查1临床表现：神志无烦躁尿量均匀暴露创面成痂2血常规：血红蛋白红细胞比积血小板白细胞总数3肝肾功：白蛋白转氨酶肌酐尿素氮钠、钾2.感染期从水肿回收期开始，持续到创面愈合感染时烧伤病人死亡的主要原因之一早期切痂、皮肤移植可减少感染的发生感染期护理重点体温观察与降温措施发热规律：每日发热次数与最高体温，可能的关联因素；有效的降温措施与药物额外的水份补充。发热时心肺保护：降心率治疗、加强雾化吸入治疗。抗生素治疗：给药时间：2/日1

5、/12h，3/日1/8h两种抗生素的交错给药。营养支持的正确方法：鼻饲、肠道益生菌时间创面护理：涂药、翻身、灯烤环境护理：有意识建立病人昼夜生理节律，夜间环境管理医生关心的病情变化和化验检查2血常规：血红蛋白红细胞比积血小板白细胞总数中性粒细胞百分比3肝肾功：蛋白水平肌酐、尿素氮转氨酶钠、钾细菌培养结果临床表现：日最高体温痂皮变化神志变化出入量平衡血糖水平临床表现：发热规律当日最高体温痂皮变化神志变化出入量平衡血糖水平111113.修复期炎症反应的同时，组织修复也已开始浅度烧伤多能自行修复深Ⅱ◦靠残存皮岛融合修复Ⅲ◦烧伤常

6、需靠皮肤移植修复修复期重点是对创面进行修复，功能锻炼，减少挛缩、畸形的发生常见护理诊断及问题1.疼痛与组织受损、局部炎症反应有关。2.组织灌注改变与大量液体渗出、有效循环血容量减少有关。3.皮肤完整受损与皮肤烧伤、失去屏障功能有关。4.营养失调与烧伤后能量消耗增加、摄入量不足有关。5.自我形象紊乱与烧伤后外表形象及肢体功能改变有关。6.有感染的危险与皮肤屏障功能受损、机体免疫力低下、创面污染有关。7.潜在并发症休克、感染、窒息、畸形等。现场救护迅速脱离致热源抢救生命简单有效处理严重复合伤稳定伤员情绪镇静止痛保护创面保暖尽快

7、转送现场救护现场救护补液护理创面护理康复护理心理护理健康教育烧伤病人的护理措施创　面　护　理包扎疗法的护理暴露疗法的护理包扎疗法适用于四肢烧伤或小面积烧伤或不合作者。护理要点抬高患肢观察肢端血运保持关节功能位保持敷料干燥暴露疗法适用于头颈部、会阴部烧伤、大面积烧伤或伤后严重感染者。保持室内合适的温（28-32℃）、湿度(70%)保持创面的干燥暴露疗法的护理暴露疗法的护理暴露疗法的护理约束肢体环形焦痂观察呼吸和肢端血运暴露疗法的护理定时翻身：1次/4-6小时暴露疗法的护理康复护理（1）维持功能体位康复护理（2）鼓励患者进行肢

8、体及关节活动康复护理（3）早期下床活动康复护理（4）防止紫外线照射康复护理（5）防止搔痒抓伤营养支持烧伤后组织分解、蛋白质丢失，能量消耗增加，基础代谢率升高。如并发烧伤感染，则消耗更大。正确的营养支持，有利于降低代谢消耗，维护重要脏器的功能，增强免疫机制，预防和控制感染，促进创面愈合。心理护理耐心倾听病