基层医院儿科重症监护

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1、机遇与挑战并存基层医院儿科重症监护肇庆市第一人民医院儿科吕波全世界每年死亡人口达5700万(1005万<5岁儿童)840万不必要的死亡每天23000例不必要的死亡每小时960例不必要死亡你为此做了什么？手足口病2010年流行特点截止到2010年7月31日中国大陆共报告1346,502例，是去年同期的2倍多，死亡736例高峰出现早病死率高于去年流行面广重症多由EV71感染引起占88%，死亡病例的95%肇庆市手足口病疫情截止到2010年9月12日肇庆市共报告9173例，重症64例，死亡8例我院就诊1849

2、例，住院417例，重症48例，死亡6例完善的儿科急诊医疗体系儿童急救中心院前急救转运急诊室抢救重症监护三位一体的完整的儿科急症医疗体系specificillnesspre-terminfantkwashiorkiorabdominalinjurypostcardiacsurgerychronicventilationothers…..转运患儿的原发疾病8PICU原发病肺内80.3%,肺外19.7%哪些病人需要特别关注一岁以下婴儿早期休克早期呼衰肥胖人群大出血意识改变，特别是烦躁、易激惹、昏迷基础疾病如

3、地贫、蚕豆病、心脏病、营养不良免疫力低下明确以下问题是否休克（血液动力学）是否呼吸衰竭（呼吸情况）是否中枢神经系统损害（意识状态）是否需要入PICU实际的可能性中枢神经系统状况外周灌注—毛细血管再充盈心率和血压尿量中心静脉压乳酸心输出量和心脏彩超混合静脉氧摄取监测意识水平、体温、呼吸、血压、生命体征血氧饱和度心电图、血糖动脉血气、血细胞分析、血生化13生命体征皮肤灌注意识水平尿量呼吸、心率、血压、表情、神志1ml/kg/hr四肢皮温、CR皮肤颜色平估1、气道：喉鸣、吸气性呼吸困难、呼吸性呼吸困难2、呼

4、吸频率3、呼吸节律中央和远端血管搏动的触摸毛细血管再充盈时间温暖环境中CPR应小于2秒CRCapillaryrefillslide意识障碍治疗没有特效药物治疗治疗原则：对症处理支持疗法调控过度炎症反应通气支持的选择气管内插管和通气无创通气高流量鼻导管通气鼻塞式CPAP双水平正压通气面罩/头罩给氧负压通气CPAP适应症低FRC疾病早产儿呼吸暂停和心动过缓小气道疾病细支气管炎、支气管肺发育不良上气道塌陷咽喉、气管软化膈肌麻痹从机械通气撤离气管内插管法和呼吸支持及时气管插管MV对呼衰尤其是合并肺水肿者极为重

5、要丙球大剂量使用，争议少临床观察发现，IVIG对控制病情进展有一定作用高效价IVIG已经生产出来，近期将用于临床，其疗效有待观察激素激素的应用仍有争议指南中对重症和危重患者建议酌情使用，原因：抗炎，减轻脑水肿有无肾上腺功能不全？初步试验多数有病毒直接攻击，降低机体抗病毒能力液体复苏20%ml/kg生理盐水快速推注2~3次后给足够的胶体（10~20ml/kg）60~90分钟后用肾上腺素感染性休克模型不适用于手足口病休克综合征扩容要谨慎，主要用血管活性药，不是用血浆有肺水肿初始10ml/kg/hr时后降低

6、到5甚至3毫升/公斤/小时。液体输注：从液体纠正休克进展到液体超负荷达到理想的平衡比较困难入院时12h后液体需要量是在动态变化的，因此需要动态调整。左心欠充盈：继续缓慢液体复苏舒张功能障碍：米力农心脏收缩功能障碍：低剂量硝普钠加肾上腺素心功能不全你的处理及时吗？30%休克未被识别20%休克持续状态给<60ml/kg液体复苏15%液体复苏抵抗的休克未给多巴胺23%多巴胺抵抗的休克未给儿茶酚胺30%儿茶酚胺抵抗的休克未给激素关键：第一个小时内液体复苏量不足和未使用正性肌力药物营养策略尽早提供和充分的营养支

7、持尽可能采取腸內营养胃管喂养频率增加促进胃腸动力药物若不足夠，尽快开始腸外营养,若短期使用,PN引至的并发症不严重。特别问题感染控制---抗生素医务人员保护性设备气雾剂扩散负压吸引系统护理气道清洁（避免侵入性操作）湿化存在问题---治疗普通病例乱治，过度医疗重症不能早期识别到危重症难治（有一定时间要求）PICU的建设，硬件重要，软件更重要保持医患良好沟通父母需求希望公正最优质的护理，有一个责任护士信息–如何,什么,何时,可理解的,等.可获得的–对我的小孩参与治疗的决策医方对双亲需求是否意识到相信是安全

8、的倾听双亲的建议疾病转归掌握普遍规律告知预期风险及时转诊“痛苦着，却没有死亡，如临大敌”--------JamesChetham及时发现危重迹象有效处理危险因素善于判断疾病转归保持良好医患沟通总结理想世界…一个空的没有病人的PICU手足口病：就诊室前水泄不通谢谢