围术期静脉血栓和肺栓塞吴新民

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1、围术期静脉血栓和肺栓塞北京大学第一医院麻醉科吴新民下肢深静脉血栓形成股静脉膕静脉腓静脉近端深静脉血栓形成（promixalDVT）膕静脉（含膕静脉）以上腘静脉股浅静脉股深静脉股总静脉髂静脉远端深静脉血栓形成（distalDVT）膕静脉（不含膕静脉）以下腓静脉腓肠肌深静脉胫骨后静脉踝静脉DVT的常见部位DVT常见部位左髂静脉股总静脉股深静脉位于内收肌管的腘静脉腓肠肌深静脉胫骨后静脉股浅静脉踝静脉围术期抗栓治疗JAMA1986;256:744潘生丁肝素华发林DVT中国人西方人?北大人民医院吕厚山,徐斌.

2、人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成.中华骨科杂志1999;19:155－156组别DVT部位发病率总发病率有栓（n=24）无栓（n=27）近端（n=7）远端（n=15）17.6%29.4%47.0%1997.11～1998.551例人工关节置换术DVT（3~13天造影）北大医院2003年2~4月233例（大和高危中小手术）加压超声成像111例DVT（47.64%）近端1.29%远端46.35%我国围术期DVT51北大人民医院（关节置换术）47.0％233（大和高危中等手术）47.6％240（肺消化道泌

3、尿肿瘤切除术）49.4％147（关节置换术）42.2％95北大人民医院（关节置换术）47.4％46.4％<2%静脉血栓形成深静脉血栓形成血栓沿着静脉向近端生展肺栓塞静脉损伤(PTS)PrandoniP,etal.Haematologica1997;82:423–428.深静脉血栓形成到肺栓塞栓子血栓迁移溶解/机化扩展KelleyMA,etal.Clin.ChestMed.1994;15:547–560.大面积栓塞（>50%的肺循环）–严重缺氧–心血管功能衰竭–死亡有症状的非大面积栓塞–呼吸衰竭无症状P

4、E–肺动脉高压栓塞可导致:肺栓塞呼吸困难型肺梗死型急性肺心病型急性心源性休克型猝死型术后肺栓塞2004.10于XX肝上占位剖腹探查术后2天呼吸困难氧合下降治疗无效2004.11于XX椎间盘脱出卧床2周急性胆囊炎胆囊切除术术后2天晨起床呼吸困难术中肺栓塞2005.4张XX男54胫骨骨折切开复位糖尿病II连续硬膜外切皮后20min胸闷大汗呕吐140---80mmHgSpO299%--86%烦躁紫绀意识丧失心跳停止术中肺栓塞D-D2000ECG心动过速RBBB超声右心明显扩大PAP50mmHgX光术中肺栓塞

5、CPRRt-PABP90/60mmHgHR100bpmSpO298%术后肺栓塞2006.1熊XX女49高血压糖尿病高脂血症停阿司匹林1周L4-5椎间盘脱出L4滑椎全麻PCIA术后3天下床头晕卧床术后6天下床后10min突感头晕倒地恶心吐呼吸困难烦躁濒死感叫喊（剑下心前区）唇紫BP166/133－－0ECGRBBB意识丧失呼吸停止CPR床旁超声右室明显扩张右室壁无动力CPB左肺主动脉大量血栓右肺动脉少量血栓急性肺栓塞术中肺栓塞（顺义）2006.5男42右髋臼骨折全麻切开复位内固定术前卧床D-D1200手

6、术20minHR87－140－190BP140－80PaCO260－87PetCO224－28肺动脉主干4cm左7cm右6cm正常右室右室扩张和衰竭巨大肺栓塞术中肺栓塞（上海）2005.6女63左股骨颈骨折甲亢糖尿病高血压卧床1周全麻＋硬膜外手术40minPEtCO235----16mmHgHR75--95bpmRBBBIIIQT倒BP105---75---90---140mmHg肾上腺素21mg多巴胺200mg术后肺动脉造影右肺上中A阻塞左肺A缺损术中肺栓塞（天津）2006.3男52股骨干骨折腰麻硬

7、膜外联合阻滞术中烦躁呼吸困难心动过速SpO2右室扩张CPR无效术中肺栓塞（北京）协和2005股骨颈骨折硬膜外翻身心跳停复苏同位素天坛2006全髋置换全麻血管壁血液成分血流改变1856年Virchow法国血流缓慢血管壁损伤血液成分改变深静脉血栓形成深静脉血栓的发病机制静脉血栓栓塞的危险因素高危手术骨科大手术癌症根治术心胸外科手术长时间手术高危因素高龄>40yr感染创伤肥胖妊娠期静脉曲张口服避孕药VTE史危险因素147关节置换术麻黄素手术时间麻醉方式白细胞升高术后镇痛方式抗凝血酶III长短多态性肺栓塞轻

8、度无症状少量栓子中度有症状肺动脉高压重危须抢救生死之间极重无抢救猝死溶栓碎栓取栓CPR肺栓塞呼吸困难躁动濒死呛咳晕厥PetCO2PaCO2心动过速RBBBBPSpO2意识丧失深静脉血栓的预防物理方法药物方法联合预防重在预防大腿根8mmHg大腿10mmHg腿弯8mmHg小腿14mmHg踝18mmHgTED压力梯度弹力袜对腿部提供有效压力模式增加血流量138％减少DVT50％间歇充气压力泵453020mmHg240%弹力袜和压力泵的应用240例胸外泌尿外胃