以下栏目由公安机关出入境管理部门填写

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1、以下栏目由公安机关出入境管理部门填写受理指纹采集情况采集指纹指位右手：□拇指□食指□中指□环指□小指左手：□拇指□食指□中指□环指□小指未采集指纹原因：复核人签名：年月日采集人签名：申请人签名：年月日年月日（如申请人不满十六周岁，应由监护人签名）意见已面见申请人，并已核对申请人的相关证件，材料齐备，同意受理申请。受理民警签名：日期：年月日详录人员签名：日期：年月日校对人员签名：日期：年月日领导签名或签章签名：年月日审批签发意见经审核申请人的有关资料，（□同意/□不同意）发证。审批人签名：年月日领导签名或签章经审核申请人的有关资料，（□同意/□不同意）发证。签

2、名：年月日备注郑州市公安局印制中华人民共和国公安部出入境管理局监制申请编号条形码中国公民普通护照申请表（请用黑色签字笔或钢笔以正楷字书写，并在相应方格内填上“√”）：身份号码近期正面免冠半身白（蓝、灰）色背景彩色证件照照片大小：48×33㎜姓名拼音姓拼音名性别民族婚姻状况出生日期年月日出生地户口所在地址户籍所属派出所家庭现住址本人联系电话工作单位及地址职务职称家庭主要成员称谓姓名出生日期住址紧急情况联系人姓名住址联系电话本人身份□农民□公务员□宗教职业者□无业人员□学生□军人□国有企业或者国有控股、参股公司人员□其他拟前往国家出国事由□定居□探亲□访友□商务

3、□劳务□留学□旅游□其他申请类别□首次申领□原普通护照失效重新申领（原护照号码：签发地：）□换发普通护照（原护照号码：签发地：）□补发普通护照原因：□原护照丢失□原护照被盗、损毁（原护照号码：签发地：）□普通护照加注加注类别：□曾用名加注（曾用名：）□姓名加注（姓名：）□曾持照加注（曾持护照号码：）监护人意见如申请人在递交本表之日时未满十六周岁，对申请人具有监护权的所有监护人均应当签署同意申请人办理普通护照的意见。父亲签名：年月日母亲签名：年月日申请人监护人不是申请人的父母时，其他监护人签名：年月日如具有监护权的系单位，应在其他监护人签名栏加盖单位公章。申请

4、人声明本人谨此声明：1、本人知道，申请换发或者补发普通护照时，原普通护照将被宣布作废。2、本人知道，以下签名应为本人的真实姓名，且将扫描打印至本人普通护照的资料页中。出入境时，边防检查机关有权核对本人签名是否真实。学龄前儿童等不具有签名能力的申请人可以不签名。3、本人知道，如本人在境外遇有紧急事宜，公安机关出入境管理部门可以联系紧急情况联系人。4、本人须在普通护照签发后6个月内领取护照。5、此申请表所填内容真实正确无误，所提交的申请材料真实有效，本人愿意接受公安机关出入境管理部门的询问。如本申请表、所提交的申请材料以及有关答复存在虚假情形，本人愿意承担法律责

5、任。申请人签名：（请在民警受理时当面签署，此前签署无效）年月日注意：签名原则上须以规范汉字书写，少数民族公民可以依照居民身份证上的少数民族语言姓名签名。签名应当横向书写，且须在矩形框内，不得压线或倾斜，名字之间距离不超过半个字。取证方式□邮政速递□自行前往公安机关出入境管理部门领取邮寄地址邮政编码收件人姓名联系电话粘贴线贴相关材料，规格不得大于本表（可层叠粘贴）关于同意申办出入境证件的证明同志（身份证号码：）系（填写单位全称）的（填写职务或身份）。按照干部管理权限，我单位同意该人申办（填写出入境证件种类）。组织、人事部门联系人姓名：联系电话：负责人签名：公章

6、年月日