糖尿病治疗的选药

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1、糖尿病治疗的选药中南大学湘雅二医院药剂科彭六保 一、糖尿病及其并发症的发病机理1、糖尿病糖尿病是一种以糖代谢紊乱为主要症状的内分泌疾病，患者体内胰岛素分泌相对不足或绝对不足或胰岛素受体功能异常。一般表现为空腹或餐后血糖升高、糖尿及高脂血症。其发病与遗传、免疫等因素有关。2、糖尿病的急性并发症糖尿病的急性并发症包括糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高血糖高渗性综合征、乳酸性酸中毒和糖尿病低血糖症。3、糖尿病的慢性并发症糖尿病慢性并发症的发病机制目前有代谢学说、血管学说和多元醇通路异常学说。代谢学说是指：（1）糖化蛋白生成；（2）醛糖还原酶激活，山梨醇

2、生成；（3）蛋白激酶C激活；（4）氧化应激；（5）脂质代谢异常。其中非酶蛋白糖基化有全身倾向，增高的葡萄糖可与神经内蛋白质结合成糖基化蛋白，使其结构功能受到损害，因此影响神经功能。血管学说是指：（1）微血管病变引起的神经缺血缺氧性病变；（2）血管核心因子TGF-β1的生成；（3）糖尿病相关神经丛和神经根的病变；（4）其他神经病变。多元醇通路异常学说是指葡萄糖通过醛糖还原酶转化为山梨醇和果糖，多元醇通路激活使细胞发生渗透性肿胀，肌醇和K+丢失，细胞Na+-K+-ATPase活性下降，导致细胞代谢和功能损害。二、糖尿病治疗药物的分类及作用机理

3、目前糖尿病的治疗药物包括口服降糖药物和胰岛素。口服降糖药物包括：（1）磺脲类药物；（2）双胍类药物；（3）膳食葡萄糖调节剂；（4）α-葡萄糖苷酶抑制剂；（5）醛糖还原酶抑制剂；（6）噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂；（7）其他药物。1、胰岛素胰岛素的分类根据起效时间可分为短效、中效和长效。目前常用的短效胰岛素有正规胰岛素、人正规胰岛素、半慢胰岛素锌混悬液、赖脯胰岛素和门冬氨酸胰岛素；中效胰岛素有中性低精蛋白锌胰岛素、人低精蛋白锌胰岛素、慢胰岛素锌混悬液和甘精胰岛素。长效胰岛素有精蛋白锌胰岛素和特慢胰岛素锌混悬液。目前已研制出一种经鼻吸入粉剂的胰岛

4、素新剂型。关于胰岛素的作用机理，目前国内外大量的研究认为，胰岛素是与其受体结合而发挥作用的。首先，它能够增加葡萄糖的利用；加速葡萄糖的无氧酵解和有氧氧化；促进糖原的合成与贮存；抑制糖原的异生。其次，它能够促进脂肪合成，抑制脂肪分解，并能抑制脂肪酸和氨基酸转变为酮体。此外，它能够增加蛋白质合成，抑制蛋白质分解。最后，胰岛素和葡萄糖同用时，还可以促进钾从细胞外液进入组织细胞内，纠正高钾血症和细胞内的缺钾。2、口服降血糖药物根据降血糖作用机制的不同，口服降糖药物可分为促胰岛素分泌剂（磺脲类、膳食葡萄糖调节剂）、胰岛素增敏剂（双胍类、噻唑烷二酮类

5、胰岛素增敏剂）和其他药物（α-葡萄糖苷酶抑制剂、非胰岛素降糖激素类药物）。磺脲类药物分为三代，第一代包括甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、妥拉磺脲和醋酸己脲；第二代包括格列本脲、格列吡嗪、格列波脲、格列齐特和格列喹酮；第三代就有格列美脲。双胍类包括二甲双胍和苯乙双胍，后者目前国外已经停用，国内也很少使用。膳食葡萄糖调节剂有瑞格列奈和那格列奈。α-葡萄糖苷酶抑制剂有阿卡波糖和伏格列波糖。噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂有罗格列酮、曲格列酮和吡格列酮。非胰岛素降糖激素类药物有普兰林肽和Exenatide。三、糖尿病治疗药物的药代动力学特点1、胰岛素胰岛素口服易被

6、胃肠道消化酶破坏。皮下给药吸收迅速，但吸收很不规则，不同注射部位胰岛素的吸收可有差别。不同病人吸收差异很大，即使同一病人，不同时间也可能不同。胰岛素吸收到血液循环后，血浆蛋白结合率较低（5％），它可与胰岛素抗体结合，结合后作用时间延长。胰岛素主要在肝脏和肾脏中代谢，少量由尿液排出。不同类型胰岛素的体内作用时间见表一所示：常用胰岛素制剂的药代动力学特点胰岛素制剂起效时间（h）高峰时间（h）有效作用时间（h）药效持续时间（h）超短效胰岛素类似物（IA）0.25-0.50.5-1.53-44-6短效胰岛素（RI）0.5-12-33-66-8中效

7、胰岛素（NPH）2-46-1010-1614-18长效胰岛素（PZI）4-610-1618-2020-24预混胰岛素70/30，（70%NPH30%短效）0.5-1双峰10-1614-1850/50，（50%NPH50%短效）0.5-1双峰10-1614-18 2、磺脲类降糖药物各种磺脲类降糖药物的半衰期、高峰时间、作用部位、有效浓度以及肝肾排泄情况见表二所示：磺酰脲类降糖药的药代动力学特点磺酰脲类起效时间（h）高峰时间（h）半衰期（h）药效持续时间（h）格列本脲0.52.8±1.510.024.0格列齐特0.53.0～4.011.012

8、.0格列喹酮1.02.0～2.51.52.0～3.0格列美脲0.52.0~3.06.524.0格列吡嗪（普通/缓释/控释）0.5/1.5/2.01.5/11.65.0/9.7/3.010.0/