---国立嘉义大学微生物免疫与生物药学系---

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1、---國立嘉義大學微生物免疫與生物藥學系---生命科學館門禁出入許可申請書姓名：身分：編號或學號：實驗室號碼：聯絡電話：大哥大：系所別：班級：e-mail：申請人須遵循下列規範，如有違背時願負相關責任：1.填妥正確個人資料及相關表格資料提出申請。2.為確保您的權益，校園IC卡片請勿借給他人使用，如有遺失，請立即通知校方管理者。3.如發現任何門禁及實驗室內部問題，請立即通知系所辦公室(分機7830)。4.欲申請之各門禁出入許可為：□A25-208生藥所辦公室(由申請者填寫)□生科館大門(由申請者填寫)□生科館左右側鐵門(由申請者填寫)5

2、.如同意以上之規範，請申請人簽名。6.非本系所師生申請時，請檢附其他證明文件。申請理由______________________________________指導老師簽章_______________7.申請日期：中華民國年月日(由申請者填寫)8.申請使用期限：中華民國年月日止(由申請者填寫)本系所專任教師簽名：系儀器(動物房)管理教師簽名：核可後，請沿線撕下(管理者留存)---國立嘉義大學微生物免疫與生物藥學系---生命科學館門禁出入核可結果姓名：身分：學號：系別：班級：卡片申請人須遵循下列規範，如有違背時願負相關責任：1.填妥

3、正確個人資料及相關表格資料提出申請。2.為確保您的權益，校園IC卡片請勿借給他人使用，如有遺失，請立即通知校方管理者。3.如發現任何門禁及實驗室內部問題，請立即通知系所辦公室(分機7830)。4.欲申請之各門禁出入許可為：□A25-208生藥所辦公室(由本系辦公室填寫)□生科館大門(由本系辦公室填寫)□生科館左右側鐵門(由本系辦公室填寫)5.申請日期：中華民國年月日(由申請者填寫)6.核可使用期限：中華民國年月日止(由本系辦公室填寫)7.核可日期：中華民國年月日止(由本系辦公室填寫)更新日期：2011/05/17(經手人：核可主管：)

4、(申請人留存)---國立嘉義大學微生物免疫與生物藥學系---綜合教學大樓門禁出入許可申請書姓名：身分：編號或學號：實驗室號碼：聯絡電話：大哥大：系所別：班級：e-mail：申請人須遵循下列規範，如有違背時願負相關責任：1.填妥正確個人資料及相關表格資料提出申請。2.為確保您的權益，校園IC卡片請勿借給他人使用，如有遺失，請立即通知校方管理者。3.如發現任何門禁及實驗室內部問題，請立即通知系所辦公室黃子娟小姐(分機7830)。4.欲申請之各門禁出入許可為：□A32-624微免系辦公室(由申請者填寫)□綜合教學大樓左中右側鐵門(由申請者填

5、寫)□公用儀器室(A32-618;流式細胞儀實驗室)(由申請者填寫)□公用儀器室(實驗準備室A32-610;A32-603)(由申請者填寫)□微生物免疫教學實驗室(A32-601;A32-602)(由申請者填寫)5.如同意以上之規範，請申請人簽名。6.非本系所師生申請時，請檢附其他證明文件。申請理由______________________________________指導老師簽章_______________7.申請日期：中華民國年月日(由申請者填寫)8.申請使用期限：中華民國年月日止(由申請者填寫)本系所專任教師簽名：系儀器管

6、理教師簽名：(管理者留存)核可後，請沿線撕下---國立嘉義大學微生物免疫與生物藥學系---綜合教學大樓禁出入核可結果姓名：身分：學號：系別：班級：卡片申請人須遵循下列規範，如有違背時願付相關責任：1.填妥正確個人資料及相關表格資料提出申請。2.為確保您的權益，校園IC卡片請勿借給他人使用，如有遺失，請立即通知校方管理者。3.如發現任何門禁及實驗室內部問題，請立即通知系所辦公室黃子娟小姐(分機7830)。4.欲申請之各門禁出入許可為：□A32-624微免系辦公室(由本系辦公室填寫)□綜合教學大樓左中右側鐵門(由本系辦公室填寫)□公用儀器

7、室(A32-618;流式細胞儀實驗室)(由本系辦公室填寫)□公用儀器室(實驗準備室A32-610;A32-603)(由本系辦公室填寫)□微生物免疫教學實驗室(A32-601;A32-602)(由本系辦公室填寫)5.申請日期：中華民國年月日(由申請者填寫)6.核可使用期限：中華民國年月日止(由本系辦公室填寫)7.核可日期：中華民國年月日止(由本系辦公室填寫)核可使用期限：中華民國年月日。(經手人：核可主管：)(申請人留存)更新日期：2011/05/17