普外科常见疾病的护理-诊断与护理-措施

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1、电解质失衡护理诊断/问题1体液不足与高热、出汗、呕吐、腹泻、大面积烧伤等导致的大量体液丢失有关。维持正常的体液量①去除病因：采取措施预防水、钠代谢失调，遵医嘱积极处理原发疾病，防止体液丢失②补充液体：遵医嘱及时、准确的补充液体。补液量：包括生理需要量、已丢失量和继续丢失量三部分。生理需要量：一般成人每日需要量为2000—2500ml，氯化钠5—9g，氯化钾2—3g，葡萄糖100—150g。已丢失量：指在制定补液前已经丢失的体液量，按缺水程度补充，轻度为体重的2%—4%；中度为4%—6%；重度为6%以上。继续丢失量：成人体温达40℃，需补充1000ml液体；出汗湿透一套衣裤，需补充1000

2、ml液体；气管切开病人需补充1000ml液体。补液量=生理需要量+已丢失量和继续丢失量（额外损失）。补液原则：第一个8h补充总量的1/2，剩余1/2在后16个h内均匀输入。补液顺序：先盐后糖、先晶后胶（但是失血性休克的病人，应尽早补充胶体溶液。）、液体交替、尿畅补钾（尿量达到40ml/h的情况下才能补钾。）③观察疗效：补液过程中，密切观察疗效，如生命体征、精神状态、口渴、皮肤弹性、眼窝下陷等的恢复情况，以及尿量、尿比重，血常规、电解质及肝肾功能，心电图及中心静脉压的变化。2有受伤的危险与低血压和意识障碍有关。防止病人意外损伤①血压低的病人，注意监测血压，指导病人在改变体位时动作要慢，避免

3、造成直立性低血压造成眩晕而跌倒受伤。②对于水钠代谢紊乱导致的意识障碍者，应该加强安全保护措施，如加床栏保护，适当约束及加强监护，以免发生意外。3有皮肤完整性受损的危险与水肿和微循环灌注不足有关保护皮肤完整性①对于缺水的病人，注意观察皮肤的弹性，口唇干裂等脱水的表现。②对于水中毒的病人，注意观察病人水肿的部位，程度及发生的时间。③长期卧床的病人，应加强生活护理，定时翻身，避免局部皮肤长期受压，经常按摩受压部位易促进血液循环，防止压疮发生。④指导病人养好良好的卫生习惯，避免发生口腔黏膜炎症或溃疡。钾代谢异常病人的护理诊断及措施1活动无耐力与钾代谢异常导致肌无力、软瘫有关。恢复血清钾水平①加强

4、监测：如发现有低血钾或高血钾薛血症的征象，应立即通知医生并配合处理。②对症护理：低血钾：遵医嘱止吐、止泻，减少钾的继续丢失；指导病人进食含钾高的食物（新鲜水果、蔬菜、蛋、橘子汁、番茄汁等）和口服氯化钾，但是口服氯化钾可引起胃肠道反应，服用前需大量饮水。高钾血症：告知病人禁食含钾高的食物和药物；大量输血时避免输入久存的库存血；注意保证病人足够的热量摄入，防止体内蛋白质、糖原的大量分解释放钾离子。控制血钾水平：静脉补钾的原则：禁止静脉推注，以免血钾骤然升高；尿畅补钾；总量不能过多，每天需补钾3—6g；浓度不能过高，不能超过0.3%；滴注速度不能过快。一般为20—40mmol/L（每克相当于1

5、3.4mmol/L）。2有受伤的危险与四肢肌肉软弱无力、意识不清有关。防止意外伤害病人应肌无力特别是四肢软弱而易发生受伤的危险。护士应该协助病人完成生活自理，同时使用床栏防止病人坠床。为避免长期卧床导致失用性肌萎缩，除指导病人床上自主活动外，也可在由他人协助在床上做被动运动。3潜在并发症心律失常、心脏停搏预防并发症监测病人的血钾情况、心电图以及意识状况，以及时发现并发症的发生。一旦出现心律失常应立即通知医生，积极配合抢救治疗，如病人出现心搏骤停，立即给予心肺复苏和复苏后的护理。酸碱平衡失调病人的护理诊断及措施1焦虑与疾病所致不适及担心预后有关心理护理：对病人进行宣教，使病人了解疾病发生的

6、原因、病理变化过程、临床表现及转归等与疾病相关的信息，减轻其恐惧焦虑心理。2低效性呼吸形态与呼吸加深加快，或呼吸变浅变慢，呼吸道梗阻有关维持正常的气体交换形态①病情观察：密切监测病人的呼吸频率、节律、深度、气味，以便及早发现并及时处理。②体位：病人允许时协助病人取半坐卧位，以增加横隔活动幅度，有利于呼吸。③促进健康：指导病人深呼吸，有效咳嗽、排痰。对于呼吸道感染或气道分泌物较多的病人，给予氧气雾化吸入，以湿化痰液，利于排痰。④吸氧：给予氧气吸入，必要时行呼吸肌辅助呼吸，同时做好气道护理。3意识障碍：与缺氧、酸碱失衡抑制脑组织的代谢活动有关。改善病人的意识状态①病情观察：注意监测病人的血气

7、分析结果及血清电解质水平，以便及时发现导致意识障碍的原因，并给与相应的处理。②采用音乐、语言呼唤、皮肤刺激等方法改善意识，同时加大病人的基础护理。4潜在并发症休克、高钾血症、低钾血症预防并发症：密切观察病情，及时发现相关并发症，并积极配合处理。休克病人的护理及措施1体液不足与大量失血、失液有关。迅速扩充血容量①建立静脉通路，立即建立两条以上的静脉输液通道，大量快速补液，以便及时纠正循环血容量不足，外周静脉穿刺不到时，立即行中心静脉插