[医学]诊断学-病史采集

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1、病史采集河南宏力医院王晓红问诊的重要性解决病人诊断问题的大多数线索和依据来源于病史采集所获取的资料！通过问诊可了解疾病的发生、发展、诊病经过、既往健康及患病情况等，对现病的诊断有很重要的意义，尤其是对某些疾病的早期，患者尚无病理形态改变时先出现症状，有利于早期诊断疾病。也为随后对病人的体格检查和各种诊断性检查的安排提供了最重要的基本资料。有些常见疾病通过问诊即可确定。10/8/20212诊断学－－病史采集问诊是医生诊治疾病的第一步，耐心、关心、细致、体贴、系统的问诊不但可以获得重要的资料，也有利建立良好的医患

2、关系。正确的方法和良好的问诊技巧，让病人建立信任感，为进一步的治疗打下一个良好医患关系基础。问诊得到的资料不单用于本次疾病的诊断、治疗和护理，还是一种法律文书，作为医疗诉讼或者解决医疗纠纷的依据。问诊的重要性10/8/20213诊断学－－病史采集病人的叙述往往由于记忆不清、主次不分、对某些症状的认识不足以及过于紧张等原因，对一些重要情节常有遗漏，有时因痛苦较大或病情危重，难以长时间的叙述，因此采集病史时还必须抓住重点，主要地方辅以必要的但又不带暗示性的询问，以便如实地弄清对诊断最重要的情节。10/8/2021

3、4诊断学－－病史采集问诊内容（一）一般项目包括：姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、通讯地址（住址）、电话号码、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史叙述者、病史可靠程度等。年龄应记录实足年龄，不可以“成人”或者“儿”代替，病史陈述非本人者应注明与患者的关系。10/8/20215诊断学－－病史采集为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。确切的主诉可初步反应病情轻重与缓急，并提供对某系统疾病的诊断线索。主诉应以一、二句话加以概括，并同时注明主诉自发生到

4、就诊的时间。尽量用病人描述的症状，如果症状较复杂应结合整个病史归纳出能反应疾病特征的主诉。例如：咽痛、高热２天；活动后心慌气短２年，下肢浮肿２周余；畏寒、发热、右胸痛、咳嗽3天；多饮、多食、多尿、消瘦1年；体检发现“高血压10年”。（二）主诉10/8/20216诊断学－－病史采集对主诉的主要症状必需明确无误如病人叙述的“头晕”，要弄清究竟是有旋转感或视物幌动感的“眩晕”，还是仅是头脑昏沉的“头昏”？又如对所谓的“昏迷”，要弄清究系意识丧失，还是意识朦胧，或仅系无力不语卧床不起？对“肢体瘫痪”，要弄清是因肢体疼

5、痛或关节强直致使肢体活动受限，还是确系肢体无力引起的瘫痪…等等。否则从主诉一开始就可能使诊断陷入歧途。10/8/20217诊断学－－病史采集（三）现病史1、起病情况与患病的时间：起病急与缓；起病相关因素如休息、睡眠、运动、情绪激动等；患病时间即起病至就诊或入院时间，根据起病时间长短区别不同情况可分别按年、月、日、时、分记录；多种症状应按发生时间顺序记录。即病史中的主体部分，它记述患者患病后全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。10/8/20218诊断学－－病史采集例如脑栓塞起病急骤、肺结核疾病缓慢；脑血栓形成

6、多发生在夜间睡眠过程中，而脑出血多在饮酒、情绪激动的状态下发生。先后出现几个症状，应按照时间顺序叙述，如发热、胸痛20日，呼吸困难10日，下肢浮肿1日。10/8/20219诊断学－－病史采集2、主要症状的特点：包括主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素。例如：如典型心绞痛多位于胸骨后深部，手拳大小，疼痛呈压榨、窒息样或者不易描述，每次持续一般不会短于1分钟，不会超过15分钟，休息或者含服硝酸甘油后1-2分钟缓解,不会超过5分钟。（三）现病史10/8/202110诊断学－－病史采集例如如果胸

7、痛部位局限，与深呼吸、咳嗽或者体位变化有关，每次持续数秒钟，有局部压痛，则心绞痛的诊断很难成立，应考虑局部因素。相反，如果胸痛广泛，“前胸”连着“后背”，每次持续数小时甚至数日，也不能轻易诊断为冠心病或者心绞痛。10/8/202111诊断学－－病史采集3、病因与诱因：尽可能了解与本次发病有关的病因（如外伤、中毒、感染等）和诱因（如气候、环境、情绪、饮食等）。（三）现病史10/8/202112诊断学－－病史采集例如：在睡眠中发病昏迷，如发生在年轻人或者全家集体发病，应想到是否有煤气中毒的可能性。如果胸痛发生在快

8、走或者骑车过程中，休息即可缓解，诊断心绞痛的可能性很大；如果高血压病人饮酒、情绪激动后突然出现头痛、呕吐、昏迷、肢体运动障碍等，则脑出血的可能性很大。10/8/202113诊断学－－病史采集4、病情发展与演变：包括病程中的主要症状的变化或新症状的出现。如肺气肿患者突然出现剧烈胸痛和呼吸困能应考虑的自发性气胸的可能性。如冠心病稳定性心绞痛患者，近来发作次数增加，引起发作的运动负荷减小甚至出现休息胸痛，