新护理-评估工具-1

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1、目录一、MORSE跌倒评分量表2二、压疮BRADEN评分量表3三、日常生活能力评定量表(ADL)4四、住院患者营养风险筛查NRS2002评估表5五、疼痛评定量表71.数字疼痛评分法(NRS)72.Wong-Baker面部表情量表法7六、深静脉血栓形成风险评估表81.内科住院患者静脉血栓栓塞症风险评估表82.外科住院患者静脉血栓栓塞症风险评估表93.深静脉血栓(DVT)Autar评分表10七、INS静脉炎分级11八、心功能分级(NYHA)12九、心绞痛分级(CCS)13十、水肿分级方法14十一、洼田饮水试验15十二、痰液分级评估16十三、肌力评估17十四、格拉斯哥昏迷评分(GCS)

2、18十五、改良早期预警评分标准(MEWS)19十六、RIKER镇静和躁动评分(SAS)20十七、RASS镇静程度评分表21十八、失禁性皮炎评估量表221.失禁相关性皮炎风险评估量表222.IAD严重程度分类工具22十九、恶心呕吐的毒性分级(NCI-CTC)23二十、睡眠障碍评定量表(SDRS)25二十一、综合性医院焦虑抑郁量表(HAD)27二十二、糖尿病足WAGNER分级法29一、Morse跌倒评分量表评估内容(分值)1、跌倒史(无0分,有25分)2、其他诊断(无0分,有15分)3、助行器(无/卧床休息/护士协助0分,拐杖/助行器15分,器具/扶着墙或其他物品行走30分4、静脉注

3、射疗法(无0分,有20分)5、步态(正常/卧床休息/轮椅0分,虚弱10分,受损20分)6、精神状态(清醒0分,判断受限15分)跌倒巡查频率和内容频率:MFS评分0~24分,每日巡查1次;评分25~50分,每8小时巡查1次;评分≥51分,每2小时巡查1次内容:1.病房内有充足的光线2.地板干净、不潮湿3.有高危跌倒患者的标识4.危险环境有警示标识5.有潜在危险的障碍物要移开6.呼叫器放放于患者易取位置,床头柜位置合理7.卧床休息时,拉起床栏,患者勿依靠床栏8.夜间有家属陪护时,确认陪护床位置摆放正确9.以上床栏的患者欲下床必须先放下床栏,切勿跨越床栏10.确认患者的床栏及床头、床尾

4、板上未悬挂衣物、毛巾等物品11.床、轮椅、便器等确保处于固定状态,升降床处于最低位置12.如果行走不便请使用辅助工具,如拐杖、助步器、轮椅等,以防跌倒13.请穿防滑的鞋子,避免穿大小不合适的鞋及长短不合适的裤子14.当感到头晕,确保其在床上休息,如下床应先坐稳于床沿,再有人搀扶下床15.当患者意识障碍时,安排专人陪护(亲友、专职陪护等人员),必要时使用合适的身体约束16.当服用安眠药后,建议卧床休息,如下床应先坐稳于床沿,再有人搀扶下床17.当服用降压、利尿等药物后缓慢改变体位(做到3个30秒);卧位转为立位时先安静30秒再坐起,坐30秒无头晕不适再站起,站起停30秒再走18.当

5、尿频、尿急、腹泻等情况时,床旁备有坐便器19.告知患者若发现地面潮湿有水渍,请告诉工作人员,并避免在有水渍的地方行走,以免跌倒20.对患者及目前陪护的家属进行“预防跌倒”的相关健康宣教注:Morsefallassessmentscale(MFS)由美国宾西法尼亚大学JaniceMorse教授于1989年研制并在医院推广使用。二、压疮Braden评分量表评价内容1分2分3分4分1、感知能力完全受限非常受限轻微受限无损害2、潮湿度持续潮湿非常潮湿偶尔潮湿罕见潮湿3、活动能力卧床坐椅子偶尔步行经常步行4、移动能力完全不能移动非常受限轻微受限不受限5、营养摄取能力非常差可能不足充足良好6

6、、摩擦力和剪切力存在问题潜在问题不存在问题注:该量表由美国的Braden和Bergstrom两位博士于1987年制定。风险判断:总分<12分压疮发生高危;12~14分压疮发生中危;15~16分压疮发生轻危注:1、新入院或转入的危重患者,入科即评估,有记录。2、评分低于16分预测有压疮发生的危险,每周评估,有记录。3、病情变化者及时评估,有记录。预防压疮的指导原则:1、使用Braden预测压疮危险计分表,确定危险因素,采取充分预防措施2、有效的整体皮肤护理,提高皮肤耐受力,预防损伤(1)有压疮风险病人每天常规检查皮肤(2)避免频繁热水擦洗和使用有刺激性的洗液,保持皮肤自然屏障,避免

7、皮肤过于干燥(3)防止或减少大小便失禁对周围皮肤的浸渍(4)可通过保护敷料和衬垫降低压力和摩擦力引起的损伤(5)避免拿捏按摩骨隆突部位(6)对于缺乏营养的个体,采取适当的营养支持三、日常生活能力评定量表(ADL)序号项目完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖1进食1050-2洗澡50--3修饰50--4穿衣1050-5控制大便1050-6控制小便1050-7如厕1050-8床椅转移1510509平地行走15105010上下楼梯1050-Barthel指数总分:分级:分级标准1.总分

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