扬中市人力资源和社会保障局

《扬中市人力资源和社会保障局》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、扬中市人力资源和社会保障局扬中市卫生和计划生育委员会扬中市公安局扬中市市场监督管理局扬人社发〔2018〕129号关于印发扬中市打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动实施方案的通知各有关单位：为切实加强医疗保障基金监管，整顿规范医疗保障运行秩序，依法依规打击医疗保障领域欺诈骗保行为，根据国家医保局、国家卫生健康委、公安部、国家药监局《关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动的通知》（医保发〔2018〕13号），省人社厅、省卫计委、省公安厅、省食药监局《关于印发全省打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动实施方案的通知》（

2、苏人社发〔2018〕247号）和镇江市人社局、镇江市卫计委、镇江市公安局、镇江市药监局《关于印发镇江市开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动实施方案》（镇人社发【2018】132号）的要求，结合我市实际，制定11了《扬中市打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动实施方案》，现印发给你们，请认真贯彻执行。附件：扬中市打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动领导小组成员扬中市人力资源和社会保障局扬中市卫生和计划生育委员会扬中市公安局扬中市市场监督管理局2018年11月2日11扬中市开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动实施方案为

3、切实加强全市医疗保障基金监管，整顿规范医疗保障运行秩序，依规依法打击医疗保障领域欺诈骗保行为，根据《关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动的通知》（医保发﹝2018﹞13号）、《关于印发全省打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动实施方案的通知》（苏人社发〔2018〕247号）、《关于印发镇江市开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动实施方案的通知》（镇人社发〔2018〕132号）精神，制定本行动方案。一、工作目标以定点医药机构和参保人员为主要检查对象，以住院和门诊服务、药店购药服务为主要检查内容，全面筛查医疗保障

4、领域违法违规和欺诈骗保行为，进一步加大医疗保障反欺诈工作力度，形成高压态势，达到宣传法规、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的。同时，增强医患双方遵守医疗保障管理规定的自觉性，进一步完善医疗保障治理体系，构建多部门联动机制，实现源头防范，保障医保基金安全。二、组织领导和工作机构成立扬中市打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动领导小组（以下简称“市领导小组”），由市人社局、卫生计生委、公安局、市场监管局等部门组成。市领导小组下设办公11室，办公室设在市医保中心，具体负责全市各地专项行动的组织协调和日常工作。专项行动

5、成员单位职责分工如下：人社部门：负责拟定专项行动方案并组织实施，全程跟踪并汇总专项行动情况。具体负责对医保两定单位医疗服务行为以及参保人员就医行为的检查，负责跨省、市票据的核查，对专项行动中发现的违反医疗保障的行为实施协议处理、行政处罚，对涉嫌犯罪的，视情形分别移送公安机关或纪委监察委处理。卫生计生部门：督促医疗机构配合专项行动检查，配合人社保部门做好辖区内定点医疗机构医疗行为的检查。对专项行动中发现的违规医疗机构、违规医务人员依法依规进行处理。公安部门：办理医保领域发生的依法由公安机关管辖的刑事案件，对

6、人社部门移送的涉嫌重大医疗保险欺诈案件线索开展调查；对人社部门核查涉嫌欺诈犯罪案件给予专业力量支持；指导全市各级公安机关对人社部门移送的涉嫌医疗保险欺诈线索及时审查，对符合立案条件的如实立案、及时侦查、查明事实；加强对全市医疗保险欺诈案件的督办督查力度。市场监管部门：指导开展对定点零售药店的监督检查。对定点零售药店挂靠经营，租借证照，超《药品经营许可证》《医疗器械经营许可证》范围经营、未按照规定实施《药品经营质量管理规范》等行为进行处罚。11三、范围和内容结合大数据分析、远程视频监控和智能监控、投诉举报线

7、索、日常审核等情况，对医保基金使用情况开展检查。针对有举报线索的案例，以及近年来医保诊疗数据筛选研判当中暴露出来的问题开展重点检查，涉及重大违法违规行为须往前追溯，一查到底。检查重点如下：（一）检查医疗机构。定点医疗机构自查率100%，医保经办机构组织抽查不少于10家，涵盖不同等级、类别、所有制形式的医疗机构。重点检查定点医疗机构通过违法违规和欺诈骗保等手段骗取、套取医保基金的行为，包括：1.通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院等行为；2.留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡等行为；3.人证不符

8、、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据行为；4.协助参保人员开具药品用于变现，从而套取医保基金等不法行为；5.虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的行为；6.串换药品、器械、诊疗项目等行为；7.分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等违规收费行为；8.不合理诊疗和其他违法违规及欺诈骗保等行为；119.重点检查一些特殊治疗项目：肿瘤放化疗、移植抗排异治疗、肾功能衰竭透析治疗等项目。（二）检查定点零