精神疾病专科临床医疗高质量控制与评价与衡量实用标准(试行)

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1、南昌市精神疾病专科临床医疗质量控制与评价标准患者安全目标管理（一）总分值：20分项目质量要求标准分值扣分理由患者身份标识及核查1、患者身份标识；2、患者身份核查；3、MECT术前患者身份核查；4、腕带使用；5、职能部门对患者身份核查执行情况进行监管；51、医院未使用唯一患者身份标识；扣1分；2、关键流程、环节无患者身份核查；（检查、检验、治疗）缺一个扣0.5分；3、MECT术前无患者身份三方核查扣1分；4、未使用腕带扣0.5分；5、无职能部门监管扣1分；患者病情及风险评估1、各级医师应及时对入院患者进行评估，全面了解和掌握患者精神及躯体状

2、况，进行风险评估及病情评估；2、根据评估结果和病人实际情况采取恰当的风险防范处置措施；3、病人出现病情变化转级或住院过程中伴发躯体疾病需及时进行再评估；4、职能部门对患者病情及风险评估进行监管；51、各级医师未及时进行评估扣0.5分；评估不全面扣0.5分；（疾病特点评估、风险评估、用药评估、疗效评估、护理等级评估等）2、评估结果和病人实际情况不符扣0.5分；3、上级医师对评估结果进行审核，未执行扣1分；4、无防范处置措施扣1分；防范处置措施与评估结果不符扣0.5分；5、病人出现病情变化转级或住院过程中伴发躯体疾病未及时再评估扣0.5分；6

3、、无职能部门监管扣1分；危急值报告1、各临床病区、医技科室有危急值报告制度及登记；2、各临床病区对危急值处置恰当、及时；3、职能部门对危急值报告执行情况进行监管；51、各临床病区、医技科室未严格执行危急值报告制度扣1分；2、各临床病区、医技科室危急值报告登记不规范扣0.5分；3、各临床病区对危急值结果未及时处置或处置不恰当扣0.5分；4、无职能部门对危急值报告执行进行监管扣1分；医疗安全1、无医疗差错；2、无医疗纠纷；3、未发生医疗事故；4、医疗安全不良事件报告51、每发生一起医疗差错扣0.5分；2、医疗差错每引发一起医疗纠纷，赔偿金额1

4、万元以内扣2分，1-5万元扣3分，5万元以上，10万元以下扣5分，10万元以上不得分；3、经鉴定为医疗责任事故扣5分；4、医疗安全不良事件报告不符合规范扣0.5分；无医疗安全不良事件报告机制扣1分；病案管理（二）总分值：20分项目质量要求标准分值扣分理由病历书写1、主诉、现病史、体检记录完整规范；2、24小时内内有上级医师查房记录；3、按规定完成死亡病历记录；4、病历首页、住院病历、出院记录、病程记录需完整及时；5、MECT治疗前讨论及治疗后病程记录完善，有MECT术前讨论，有病人家属签字同意开展MECT治疗；开展MECT治疗前原则上需完

5、成心电图、血常规、生化等检查；6、晚班及节假日值班医师处理病人应及时记录；7、主要疾病诊断准确（ICD-10）；有上级医师对诊断、治疗进行核查；8、未取得医师资格证书的医师不得代写（代签）病历；9、首次病程记录应8小时内完成；10、病重、病危病人应及时下达病重、病危医嘱及通知；11、新入院病人应连续三天记录病程；12、住院三天内应有上级医师查房意见。13、既往史、个人史、家庭史、月经生育史不得缺项；14、住院30天以上需有阶段小结；15、首次病程记录应有诊断依据和诊疗计划；16、转科病人应有转科记录；17、各种检查申请单填写规范；18、首

6、页、楣栏及相关表格填写完整；19、病历中应有上级医师签名；151、主诉使用专业术语、超过25个字，现病史、体检不能提供依据及鉴别诊断依据扣1分；2、24小时内无上级医师查房记录扣1分；3、死亡病历无抢救及死亡讨论记录或记录不规范扣1分；4、病历首页、住院病历、出院记录、病程记录缺项，每项扣0.5分；记录不及时扣1分；出院记录三天内未完成扣1分；5、MECT治疗前无讨论记录及治疗后病程记录扣1分，无术前讨论扣1分，MECT治疗无病人家属签字同意扣2分；治疗前未完成心电图、血常规、生化等检查扣1分。6、晚班节假日处理病人，病程中无记录扣1分；

7、7、主要疾病诊断错误或遗漏扣2分；无上级医师对诊断、治疗进行核查扣2分；8、未取得医师资格证书的医师代写（代签）的病历（包括入院录、首次病程记录、三级医师查房记录、抢救记录、死亡记录、死亡讨论记录、转科记录、出院记录），每发现一次当事人和经管医师各扣2分；9、首次病程记录未按时按要求完成扣1分；10、病重、病危病人未及时下达病重、病危医嘱及通知扣1分；11、新入院病人三天无连续病程记录扣1分，明显的病情变化或重要的诊疗措施一次未记录扣1分，缺少药物使用的适应症或更换原因记录扣1分；12、住院三天内无上级医师查房意见扣1分，无分析或诊疗意见

8、扣0.5分，13、既往史、个人史、家庭史、月经生育史每缺一项扣0.5分；14、住院30天以上无阶段小结扣0.5分；15、首次病程记录病例特点归纳方法不正确扣1分，不完整扣0.5分，诊断依据不充