某医院临床路径管理系统实施研究细则

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1、XXX人民医院临床路径管理实施细则第一章总则第一条为提高医疗质量，保障医疗安全，指导我院开展临床路径管理工作，制定本实施细则。第二条各科室应当参照本实施细则开展临床路径管理工作。第二章临床路径的组织管理第三条我院成立临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组（以下分别简称管理委员会和指导评价小组）。实施临床路径的临床科室成立临床路径实施小组（以下简称实施小组）。第四条管理委员会履行以下职责：（一）制订本院临床路径开发与实施的规划和相关制度；（二）协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题；（三）确定实施临床路径的病种；（四）审核临

2、床路径文本；（五）组织临床路径相关的培训工作；（六）审核临床路径的评价结果与改进措施。第五条 指导评价小组履行以下职责：（一）对临床路径的开发、实施进行技术指导；（二）制订临床路径的评价指标和评价程序；（三）对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析；（四）根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。第六条临床路径实施小组履行以下职责：（一）负责临床路径相关资料的收集、记录和整理（二）负责提出科室临床路径病种选择建议，会同药学、临床检验、影像及财务等部门制订临床路径文本；（三）结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议；

3、9（四）参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。第七条实施小组设立个案管理员，个案管理员履行以下职责：（一）负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络；（二）牵头临床路径文本的起草工作；（三）指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通；（四）根据临床路径实施情况，每月汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。第三章临床路径的开发与制订第八条 各科室应当按照以下原则选择实施临床路径的病种：（一）常见病、多发

4、病；（二）治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少；（三）结合我院实际，优先考虑卫生行政部门已经制定临床路径推荐参考文本的病种。第九条 临床路径诊疗项目包括医嘱类项目和非医嘱类项目。医嘱类项目应当遵循循证医学原则，同时参考卫生部发布或相关专业学会（协会）和临床标准组织制定的疾病诊疗常规和技术操作规范，包括饮食、护理、检验、检查、处置、用药、手术等。非医嘱类项目包括健康教育指导和心理支持等项目。第十条 各科室应当根据我院实际情况，遵循循证医学原则，确定完成临床路径标准诊疗流程需要的时间，包括

5、总时间和主要诊疗阶段的时间范围。第十一条 临床路径文本应当包括医师版临床路径表和患者版临床路径告知单。（一）医师版临床路径表。9医师版临床路径表是以时间为横轴、诊疗项目为纵轴的表单，将临床路径确定的诊疗项目依时间顺序以表格清单的形式罗列出来。各科室可根据本科室实际情况，参考附件3制订医师版临床路径表。（二）患者版临床路径告知单。患者版临床路径告知单是用于告知患者其需要接受的诊疗服务过程的表单。各科室可根据本科室实际情况，参考附件4制订患者版临床路径告知单。第四章临床路径的实施第十二条 实施临床路径的科室应当具备以下条件：（一

6、）具备以病人为中心的服务标准；（二）临床路径文本所列诊疗项目的可及性、连续性有保障；（三）科室有良好的流程管理文本和训练；（四）关键环节具有质控保障；（五）具备紧急情况处置和紧急情况警告值管理制度能力评估。第十三条 临床路径实施前科室应当对有关业务科室医务人员进行相关培训，培训内容应当包括：（一）临床路径基础理论、管理方法和相关制度；（二）临床路径主要内容、实施方法和评价制度。第十四条 临床路径一般应当按照以下流程实施（流程图见附件5）：（一）经治医师完成患者的检诊工作，会同科室个案管理员对住院患者进行临床路径的准入评估；（

7、二）符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组；（三）相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗服务计划（含术前注意事项）以及需要给予配合的内容；9（四）经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录；（五）医师版临床路径表中的诊疗项目完成后，执行人应当在相应的签名栏签名。第十五条 进入临床路径的患者应当满足以下条件：诊断明确，没有

8、严重的合并症，能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目。第十六条 进入临床路径的患者出现以下情况之一时，应当退出临床路径：（一）在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的；（二）在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；（三）