母婴保健技术服务执业许可证办理程序

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1、-母婴保健技术服务执业许可证办理程序一、申办材料：①设置申请书。②《医疗机构执业许可证》正、副本复印件。③单位法人证书（副本）。④《母婴保健技术考核合格证书》复印件。⑤《母婴保健技术服务执业许可证申请表》（附件1）。⑥《母婴保健技术服务执业许可申请登记书》（附件2）。二、申办程序：①提交申请书及资料→②资料审查及人员资格审查→③现场评审→④办理登记注册手续→⑤收费及发放母婴保健技术服务执业许可证。三、办理时限：现场验收合格后20个工作日。四、收费标准：每证10元。--附件1：母婴保健技术服务职业许可申请表被申请机关：申请单位：地址机构类

2、别：所有制形式：婚前医学检查申请结扎手术、终止妊娠手术技术产前诊断服务项目遗传病诊断其他提交文件目录：（1）《医疗机构执业许可证》正、副本复印件（2）关医师执业许可证、注册证、护士注册证（3）单位法人证书（副本）（4）有关医师的《母婴保健技术考核合格证书》（5）医疗机构评面图（6）职业环境卫生学检测报告（待产房、产房、病房）（7）传染病管理机构及登记、报告制度--申请单位(盖--章）年--月日--附件2：母婴保健技术服务执业许可申请登记书申请单位名称（盖章）：法定代表人（签章）：登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□机构性质：

3、申请日期：年月日--批准文号：字（）第号--中华人民共和国卫生部制填表说明1、此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。3、附表2——2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4、附表2——2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5、附表2——2服务对象填写要求同4。6、附表2——2法定代表人医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人

4、地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。7、附表2——3在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。8、附表2——3医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的只填报的一级科目；未开展的服务科目不必填报。9、附表2——4在每项空格中填写相应项目的人数。10、附表2——4人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术合格证书》的医疗保健技术人员。11、附表2——5设备医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。--医疗保健机构

5、简况机构名称机构评审批准登记：级等登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（）隶属关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属关系（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他（）主管单位名称服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（）机构地址电话传真邮政编码□□□□□□法姓名性主姓名性定别□男□女要别□男□女代负表出生年责出生年人月专业人月专业职职

6、务务职称职称最高学历最高学历--服务方式□社区母婴保健□门诊□住院□家庭病床□巡诊□其他--床位数备注医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表（请在□中划“√”）代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□01.妇女保健科□06.内科□01.01青春期保健□07.外科□01.03围产期保健01.04□08.眼科□更年期保健□01.05妇女心理行为□09耳鼻喉科□01.06妇女营养□10.口腔科□01.07女职工职业保健□11.皮肤科□02.儿童保健科□12.精神科□02.01集体儿童保健□02.02儿童生长发育□13.传染科□02.03儿童

7、营养□14.麻醉科（手术室）□02.04儿童心理行为□15.医学检验科□02.05儿童五官保健□15.01常规检验□02.06儿童康复02.07□15.02生化检验□其他□15.03内分泌检验□15.04临床免疫--□03.婚检专科□15.05遗传检验：细胞检验□03.01男性婚--检分子检验□03.02女性婚检□15.06其他□16.病理科□04.妇产科□17.医学影像科□04.01妇科□17.01X线诊断专业□04.02产科□04.03计划生育□17.02超声诊断专业□04.04内分泌□04.05生殖健康□17.03心电诊断专业□0

8、4.06其他□17.04脑电及脑血流图诊断专业□05.儿科□17.05神经肌肉电图专业□05.01新生儿急救□17.06其它□05.02小儿传染病□18.中医科□05.03小儿消化□19.其他□05.04小