门诊感控管理制度

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1、--WORD格式--可编辑--门诊感染管理制度一、门诊感染管理委员会工作制度1、门诊感染管理委员会在负责人或业务负责人的直接领导下开展工作。2、依据《中华人民共和国传染病防治法》、《门诊感染管理办法》等有关规定，制定全院门诊感染控制规划，管理制度并组织实施。3、认真履行职责，建立建全门诊感染管理的各项规章制度：建立门诊感染监测制度，消毒隔离制度，消毒药械管理制度，一次性使用无菌医疗用品管理制度等。4、对门诊感染管理科拟定的全院门诊感染工作计划进行审定，对各项规章制度的落实进行评价考核。5、定期召开门诊感染管理工作会议，研究、协调和解决有关门诊感染管理方面的重大事项，遇有紧急问题及

2、时召开。二、门诊感染管理工作制度1、加强业务知识和现代管理知识学习，不断提高自身业务素质和管理水平。2、负责拟定院感工作计划，提交主管负责人审批后，组织实施；负责拟定科室门诊感染工作制度，并督促执行。3、每月一次做好门诊病例的回顾性调查，统计汇总全院感染率、漏报率。4、每月对重点部门进行环境卫生学监测、对全院使用中紫外线灯管强度进行监测。5、每月对门诊感染管理进行一次综合质量考核，考核结果与科室质量挂钩。6、每月不定期深入科室了解情况，协调科室间门诊感染各项工作，发现问题及时处理、及时解决。7、严格按照《中华人民共和国传染病法》要求做好传染病的管理，督促科室做好传染病的疫情报告工

3、作。8、发生门诊感染暴发流行时，及时组织人员进行现场调查，分析原因，积极提出控制措施，并向主管负责人请示汇报。9、有目的、有计划地开展高危人群、高危因素的目标性检测，达到有效控制门诊感染的目的。--WORD格式--可编辑----WORD格式--可编辑--10、对购入消毒药械、消毒剂、一次性使用卫生用品等严把准入关，不合格产品严禁进入门诊。11、定期（每月或每季度）将门诊感染信息反馈到科室，对临床抗感染药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。12、每年有计划地完成门诊感染管理知识的培训，提高医务人员门诊感染控制知识和业务水平。13、监督、管理医疗废物处理、焚烧，按照国家要求正确处

4、理医疗废物。三、门诊感染监测管理制度1、各科室应加强门诊感染管理工作，严格执行门诊感染各项规章制度。2、各科室每月定期召开监控小组会议，研究解决本科门诊感染存在问题。3、各科室要重视门诊感染的预防和控制，执行“标准预防”，“手卫生制度”，“职业防护”等在职教育培训工作，每月培训不少于一次，全院性培训参加人数不少于80%。4、掌握《门诊感染诊断标准》，提高门诊感染诊断水平，有效预防和控制门诊感染。发现门诊感染病例应在24小时内报告院感科，如有流行暴发倾向及时报告。主要监测指标：（1）门诊感染发病率≤8%，漏报率≤10%。（2）消毒灭菌效果监测和环境卫生学监测合格率＞95%，无菌物品

5、合格率100%（3）紫外线照射强度不得低于70uW/cm2。新进灯管≥90uW/cm25、建立严格的科室清洁、消毒与隔离制度，对不同传染源引起的感染采取相应的隔离措施。6、对重点区域，重点部位的门诊感染的预防和控制措施要符合门诊感染管理办法的有关要求。7、严格医疗废物分类、收集、存放、登记、交接、运送、焚烧等流程的管理，8污水污物排放按国家有关规定执行，各个管理环节应符合《医疗废物管理条例》要求。四、门诊感染病例监测、报告制度1、临床主管医生要认真学习掌握《门诊感染诊断标准》，并按照《门诊感染诊断标准》进行门诊感染病例初步诊断。--WORD格式--可编辑----WORD格式--可

6、编辑--2、明确诊断后，由经治医生于24小时内填写门诊感染病例报告卡，报告门诊感染管理科，同时在出院病例首页院内感染名称栏内填写门诊感染疾病名称。3、科室经治医生认真填报门诊感染病例登记表，感染管理科于每月定期到各临床科室调查和收集院感病倒报告及漏报情况。4、确诊为传染病的门诊感染病例，除向感染管理科报告外，尚需按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。5、对疑似门诊感染的诊断，主管医生报告科主任，提交该科“门诊感染管理小组”讨论，做好记录，6、小组讨论尚不能认定的，须将该病员的全部资料及讨论的结果报门诊感染管理委员会，由委员会组织研究、分析，最后认定或否定。7、感染管

7、理科必须每月及时对监测资料进行汇总、每季度写出分析报告，并进行效果评价，提出预防措施。特殊情况及时汇报和反馈。五、抗生素应用管理制度1、药剂科负责全院抗感染药物应用的指导、咨询工作2、临床医师应提高用药前相关标本的送检率(涂片、培养)，严格掌握适应证，合理选用抗菌药物。3、护士应根据各种抗感染药物的药理作用、配伍禁忌和配伍要求，准确执行医嘱，并观察患者用药后的反应，配合医师准确留取各种标本及时送检。4、药剂科对于细菌耐药性高的抗菌药物有权提出暂停使用的建议。六、无菌技术操作制度1