麻醉与监测-麻醉科

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1、麻醉与监测一、麻醉监测的安全性麻醉监测是麻醉医师随时间变化认识和评估潜在生理问题的过程，是麻醉管理中的重要组成部分，为麻醉和外科医师以及体外循环医师提供了维持和控制生理体征必不可少的帮助和支持。使用恰当的监测，正确的临床判断，可以确保病人的安全。在导致更为严重和不可逆损伤以前，应该尽早地处理麻醉后发生的异常，以减少不幸事件的发生。二、麻醉监测的标准美国ASA建立了麻醉的基本监测标准，即标准Ⅰ和标准Ⅱ。标准Ⅰ要求手术室中必须有专职人员；麻醉过程中持续监测；根据临床观察和病人的反应变化，随时调整麻醉

2、处理。标准Ⅱ注重持续评估病人的氧合、通气、循环和温度的变化。特别强调以下几点：1.全麻时使用具有氧浓度下限报警的氧浓度分析仪；2.任何麻醉管理中都要对血氧进行定量评估；3.确保所有的麻醉在整个管理过程中有足够的通气，促进在全麻中使用潮气量和呼末二氧化碳监测；4.持续显示监测ECG。至少每间隔5min确定动脉血压，以确保足够的循环稳定。在全麻中，可以通过电子、触摸和听诊法检查脉搏的质量，以连续评估循环功能；5.气管内插管要求进行呼出气二氧化碳定性监测，提倡在全麻中使用呼末二氧化碳波形和呼末二氧化碳

3、分压监测；6.在所有的麻醉中都可以进行连续体温监测。当改变或预料到病人的体温变化时，应连续测量并记录在麻醉记录单上。三、血流动力学监测血流动力学监测可分为无创性和创伤性两大类。无创性血流动力学监测是指采用对机体组织没有机械损伤的方法，经皮肤或黏膜等途径间接取得有关心血管功能的各项参数，具有安全、无或很少发生并发症的特点。创伤性血流动力学监测是指经体表将各种导管或监测探头置入心腔或血管腔内，连接各种监测仪或监测装置直接测定各项生理指标，并通过对所测得的数据进行分析和计算获得相应的参数数据，从而可深

4、入、全面地了解病情，有利于疾病的诊治和预后的评价。四、动脉压监测循环系统内足够的血液充盈和心脏射血是形成血压的基本因素。动脉血压的数值主要取决于心输出量和外周阻力。动脉压＝CO×PVR。动脉压监测，又名血压监测，是围手术期最基本的血流动力学监测项目，是反映心脏前后负荷、心肌氧耗与做功以及周围循环的指标之一。血压的测量方法可分为无创测量法和有创测量法。（一）无创测量法无创测压法可根据袖套充气方式的不同，分为手动测压法和自动测压法两大类，前者包括搏动现实法、听诊法和触诊法；后者分为自动间断测压法与自

5、动连续测压法。一、手动测压法为经典的血压测量方法，该方法所用的设备简单，便于携带，但用手法控制袖带充气费时费力，且不能连续监测，不能及时反映患者血压的变化，故目前仅用于门诊及病房内患者的血压监测。手动测压法导致误差的因素有：1.袖带：袖带使用不当事导致手动测压出现误差的最常见原因。一般袖带宽度应比上臂周径大20%，袖带太窄或包裹太松，测得的血压值偏高；而袖带太宽，测得的血压值相对较低。2.肥胖患者或婴儿测压时应注意其准确性。肥胖者手臂较一般人粗而不结实，使用标准宽度袖带，充气后部分压力仍作用于脂

6、肪组织，故读数就不够准确。小儿袖带宽度应覆盖上臂长度2/3，婴儿只宜使用宽度为2.5cm的袖带。3.放气速度：放气过快易导致测量值偏低，尤其在心率偏慢时。以3mmHg/s或每次心跳放气2mmHg的速度可提高测压的准确性。4.校对：血压计应定期校对，误差不可超过±3mmHg。二、自动测压法自动测压法又称自动化无创测压法（NIBP），是目前临床麻醉和ICU中使用最广泛的血压监测方法之一。NIBP的优点：（1）无创伤，重复性好，操作简单，易于掌握；（2）适用范围广泛，包括各年龄段的患者和拟行各种大小手

7、术的患者；（3）自动测压，能够按需要定时测压，省时省力；（4）能够自动检出袖带的大小，确定充气量；（5）血压超过设定的上下限时能启动报警。应该注意的是：虽然自动测压法为无创性，但在临床中如不注意正确使用，如频繁测压、测压时间过长或测压间隔太短，有发生疼痛、上臂瘀点和瘀斑、上肢水肿、静脉淤血、血栓性静脉炎、外周神经病变及骨筋膜室综合征等并发症的可能。因此，对意识障碍、有外周神经病变、动静脉功能不全及心律不齐等患者使用时应注意。（二）有创动脉压监测一、有创动脉压监测的指征1.各类危重患者、循环功能不

8、全、体循环下心内直视手术、大血管手术及颅内手术等；2.严重低血压、休克和需反复测量血压的患者，以及用间接法测压有困能或脉压狭窄难以测出者；3.术中血流动力学波动大，患者需大量或反复使用血管活性药物治疗时，连续监测动脉内压力不仅可保证测压的及时性和准确性，且可及早发现使用药物引起的血压变化，如嗜铬细胞瘤手术；4.术中预计有大量失血或大量液体转移的患者；5.术中需进行血液稀释或控制性降压的患者；6.采用动脉压波形分析法或染料稀释法测量心排量时，由周围动脉内插管获得动脉压波形成周围动脉连续采血分析染料