护理个案分享(深化护理质量管理)

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1、深化护理质量管理，运用patienttracer,评价临床服务质量内容一、严密观察病情，动态监护患者二、制定护理计划或护理重点三、深化专科护理内涵，改善患者结局四、建立临床思维，解决临床问题五、根据病情和自理能力，安排生活护理六、如何应用个案追踪的方法进行临床护理质量评价（案例分析）护理是判断和处理患者对现行的和潜在的健康问题的反应护理就是照顾和保护患者因为疾病导致：自理能力低下，生理功能缺失，内环境紊乱、、、护理是使患者处于接收治疗的最佳身心状态护理专业定位以疾病为中心以病人为中心整体护理一个专业必须定位在社会需求上要提升护理的专业地位，靠每一位护士自己维护这份宝贵的资产。一、观察病情是

2、护士最重要的责任医疗的特性是病人的病情总是不断变化，而且人类无法准确预测其变化的方向和速度所以只有通过密集的不间断的观察，才能及时发现病情变化的速度，治疗护理措施才能及时调整。观察病情、观察治疗措施后病情是好转还是恶化，治疗后是否产生并发症或副作用等是护士最重要的责任。一、观察病情是护士最重要的责任张中南说：今天我们常常会面对重大并发症引起的医疗事故，严重者病人因此终身残疾甚至死亡，其原因往往在于没能观察到病情的早期表现，病情变化没有被及时发现。张中南说：由于多年来护理工作主要局限在治疗处置和对生命体征的观察，将生活护理、照顾等很多事情都交给了病人家属或陪护，使这些非专业人员成为病人病情反

3、应的一线观察、判断和处理者。一、观察病情是护士最重要的责任张中南说：医生普遍感觉护士发现和报告病情不及时、不准确、不专业。病人说头痛她就报告病人头痛，缺少自己的判断。张中南说：护士报告病情还有一大特点，因为她们只负责观察生命体征是否异常，她们往往是等到病人每分钟心跳120次，呼吸40次，或者收缩压掉到80mmHg等生命体征异常时才报告，可是到了这个阶段，病人已经危险了，等待医生和病人的只能是生死未卜的抢救了。一、观察病情是护士最重要的责任调研发现：护士对所管病人的病情了解不够，不去关注病人病情发生发展全过程，对观察重点项目不掌握。调研发现：护士只观察孤立的点，没有逻辑思维。调研发现：医生和

4、护士的关注点不同。一、观察病情和护理记录是一个系统护士要观察到的病人病情及变化准确记录在护理记录单上。护理记录要反应病人病情发展和动态变化，要反应病人住院期间的医疗护理记录一、观察病情和护理记录是一个系统护记表达病情观察内容基本情况：T、P、R、BP、出入量项目栏：重点观察项目特殊情况记录：个性化记录一、观察病情和护理记录是一个系统病情观察帮助护士学习掌握各专科疾病护士长或专科护士亲自查房管病人，督促提问各病人病情观察的重点护士熟悉病情治疗（整体），脱稿交班，脱稿报告病情护理记录主要表达病情观察的定性或定量数据二、危重症患者个体化护理计划（护理重点）的表达及组织对其动态评价和核准原文导读：

5、对疑难危重和恶性肿瘤患者应制定全面个体化的护理计划或护理重点。内容包括：治疗处置（医嘱）、生活护理、教育指导、心理护理、功能训练等。评价与核准住院患者护理计划或护理重点的适应性。核准人：有责任组长或专科护士等。内容：住院患者护理计划或护理重点的适应性。二、危重症患者个体化护理计划（护理重点）一：管床责任护士明确患者的诊断和健康问题：通过观察和评估病人的生命体征、各系统脏器功能、内环境、进食/营养、排泄、皮肤黏膜、精神、认知、心理状态及生活自理能力共11项内容评估，明确护理诊断和问题，确立“护理重点”。危重症患者个体化护理计划（护理重点）二：在诊疗护理的全过程要围绕“护理重点”为病人提供服务

6、和护理二、危重症患者个体化护理计划（护理重点）三：疑难危重和恶性肿瘤患者的护理计划的表达。在首次护理记录单，护理记录单、护嘱、ADL评估、专科护理单基础上。涉及跨专科和疑难重症时进行护理会诊。修订护嘱。二、责任组长或专科护士对计划（护理重点）评价和核准组长/专科护士对护理计划的动态评价评价时机---每班评价方式（1）组长/专科护士的查房。（2）临床跟进病人/询问病人（3）随机抽问责任护士二、责任组长或专科护士对计划（护理重点）评价和核准评价内容（1）护理记录单—专科观察重点根据病情动态、修改护嘱—会诊。（2）危重病人—疑难危重和恶性肿瘤患者—护理会诊—修订护嘱。（3）病人护理效果评价反

7、馈（1）新增护嘱或停止护嘱项目（2）增加观察项目（3）专科单的启用—如病人出现疼痛，启用疼痛评估单，出现压疮启用压疮护理单等。三、深化专科护理内涵调整工作流程，医护联合查房，制定护理重点合理调整工作量合理减轻夜班工作强度建立床边记录制改革护士工作模式三、深化专科护理内涵建立医护联合查房工作模式根据临床护理服务全过程，调整护理工作流程和秩序，保证医疗护理工作的同步协调，建立医生护士联合查房工作机制，管床医生和管床护士共同制