合理使用抗生素(李国顺)

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1、合理使用抗生素李国顺半个多世纪抗感染治疗，认识上取得很大进展：一是把抗感染的起点放到增强宿主防御机能上；二是根据病原体基因分析，研制药物攻击的靶位点。大量抗菌药物涌向临床，不合理应用乃至滥用现象十分严重。不合理用药现象严重抗菌药占门诊处方量的24%以上，比例最大。住院患者79%应用了一种或一种以上抗菌药，根据药敏实验而选择的只占14%。WHO资料：我国住院患者的抗生素使用率高达80%广谱抗生素和联合使用的占58%，远远高于30%的国际水平,造成细菌耐药性的快速上升及播散。我国抗生素使用特点1、使用率高：

2、卫生部﹤50%，WHO30%2、使用起点高（无指症）3、送检率低4、合理性低滥用误区*抗菌药=消炎退热药*抗菌药预防所有感染*以广谱抗菌药对付常见感染*新、贵品种的疗效优于老、廉品种*个人老经验就是真理，抗感染治疗面临新的挑战。1、感染病原微生物变迁；2、耐药菌株大量出现；3、难治性病例增多。感染病原微生物的变迁60年前细菌感染占90％，近20年细菌感染下降，急性病毒和真菌感染开始威胁人类生命，全球有超过4千万人感染HIV且以每天16000新发病例速度增长，白色念珠菌感染从1986年至2002年已由5％

3、上升至52％。感染菌株发生变化，新菌种不断出现（近30年发现32种），感染菌谱G-杆菌增多。真菌在医院血行感染的发病率位于第四位，有25%-50%发生在ICU，使ICU病人死亡危险增加2.9倍,细菌耐药耐甲氧西林的金葡菌（MRSA）：欧洲60％，日本41.2％，美国48％，北京44％，上海72％。98年我国卫生部疾病控制司公布，结核菌初始耐药率28.1％，复治耐药率48.1％；同时WHO估计全球有5千万人感染耐药的结核菌，并发表“Thereturnofanoldnemesis”让大家关注结核。Incre

4、asingResistanceofS.pneumoniaetoLevofloxacininHongKongHoetal.AntimicrobAgentsChemo1999;43:1310-1313Hoetal.JAntinicrobChemo2001;48:659-665PrevalenceofLevofloxacinMIC≥4mcg/Ml19951%19986%200013%Patients≥65years17%AdultswithCOPD25%难治性病例增多患者年岁大，患有慢性疾病，免疫功能障碍等发

5、生难治性院内获得性感染。英国PeterCole永恒三角理论病原微生物宿主内环境常用的抗菌药物上个世纪40年代后抗菌药物相继问世，近10多年来发展很快，目前可供临床选用的有300多种，常用的20多种分属四大类：（1）-内酰胺类：包括天然和半合成青霉素，头孢菌素，单环菌素和碳青霉烯类，均含有-内酰胺环。CCCN常用的抗菌药物（2）氨基醣甙类：它是一组含氨基糖分子的碱性化合物，通过抑制细菌蛋白质合成、释放，使胞膜通透性增加，胞质外漏，达到杀菌效果，并有PAE。该组药毒副反应均较大，尤其对第8对脑神经

6、和肾脏毒害限制了它们的临床应用。新一代产品奈特米星（力确兴），依替米星（悉能）等毒副反应明显减少。常用的抗菌药物（3）大环内酯类：传统认为是一组抑菌药，属浓度效应型，提高Cmax/MIC比值（>8）有杀菌作用，制菌谱广，几乎覆盖社区获得性肺炎所有病原体。美国胸病学会（ATS）推荐：病原不明的肺炎首选药。近年来耐肺炎链球菌逐年增多。常用的抗菌药物（4）喹诺酮类：发展快，分为四代，62年研制的奈啶酸，73年吡哌酸为一、二代，因制菌谱窄，易发生耐药已被淘汰；78年在结构式第6位上加氟，增强对G-杆菌效力，提高

7、对G+菌作用，改称为氟喹诺酮属第三代，因其抗菌谱广，抗菌作用较强，组织和细胞内浓度高，血中半衰期较长，不良反应相对较少，再加上使用方便，价位适中等优点，被临床和厂家看好，展开“沙星大战”。近年研制的四代产品（如司帕、左旋氧氟、加替、莫西沙星），扩大制菌谱（支原体、衣原体、抗酸菌等），进一步减低不良反应，尤其莫西沙星（拜复乐），2001ATS和2003IDSA推荐它作为CAP起始治疗的首选药，它可以全面覆盖呼吸道感染主要病原菌，抗菌活力强。合理使用抗菌药物合理使用指在明确指征下选用适宜的药物，并采用适当的

8、剂量和疗程，以达到消灭致病微生物和控制感染的目的，同时采取相应措施增强宿主免疫力和抗感染能力，防止各种不良反应。根据病原学，药敏结果，抗菌谱，药代动力学，药效学，结合病情选择药物。无法得到及时的细菌培养及药敏结果，起始进行经验治疗。《指导原则》对合理用药的建议（一）1、经验用药不可避免2、经验用药的基础是循证医学3、经验用药之前留取标本（血、尿、痰）4、有了病原学结果改目标性用药建议（二）1、可用口服不用静脉2、可以单用不用联合3、避免同一