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时间:2019-03-25
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1、轨道交通建设工程监督档案监督申报表监督注册号:轨道交通建设工程质量安全监督申报表 工程名称 工程地点 轨道交通建设工程监督档案监督申报表南京市轨道交通建设工程质量安全监督站印制轨道交通建设工程监督档案监督申报表南京市轨道交通建设工程质量安全监督站:我单位建设的工程按照国务院《建设工程质量管理条例》、《建设工程安全生产管理条例》、《房屋建筑和市政基础设施工程质量监督管理规定》、《城市轨道交通工程安全质量管理暂行办法》和有关规定,现到你站申请办理工程质量安全监督手续,请予注册登记。建设单位(盖章):年月日项目负责人(签字):联系人(签字):电话:轨道交通建设工程监督档案监督申
2、报表一、工程概况工程概况工程类型□1、车站结构;□2、区间结构;□3、轨道;□4、变电所;□5、接触网;□6、设备安装工程;□7、车辆段设备安装;□8、钢结构雨棚;□9、声屏障□10、信号系统;□11、通信系统;□12、公安通信保障系统;□13、火灾自动报警及气体灭火系统(FAS)工程;□14、电扶梯;□15、综合信息监控系统(IMS);□16、车站旅客资讯系统(PIS);□17、系统环境与设备监控系统及综合布线系统(BAS);□18、装饰装修工程;□19、站台门;□20、防淹门;□21、人防门;□22、自动售检票系统(AFC);□23、场站路基;□24、场站道路;□25、地
3、面建筑;□26、室外建筑环境;□27、排水;□28、河道改移;□29其他。工程造价:万元应缴安监费:万元□1、新建□2、改建□3、扩建□1、政府投资项目□2、BT项目□3、BOT项目□4、其他□工程可行性研究批准文件办理监督手续时工程形象进度□国家发改委批准文号:______________开工日期计划竣工日期质量创优目标安全文明施工目标工程规模围护类型地基类型施工方法轨道交通建设工程监督档案监督申报表二、申报资料申报资料序号申报资料名称文件(证书、合同)号办理或发证日期1工程可行性研究批准文件2施工中标通知书、施工合同、单位资质证书、企业安全生产许可证书3监理中标通知书、监
4、理合同及单位资质证书4岩土工程勘察文件审查报告5施工图设计文件审查批准书6施工现场安全管理网络及安全施工措施7工程项目安全生产事故应急救援预案8项目经理、专职安全生产管理人员等安全生产知识考核合格证书9《建设工程开工安全生产条件审查表》10《施工现场周边环境及地下设施情况交底表》11《危险性较大的分部分项工程清单》和《超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单》12《拟进场大型机械设备清单》13《轨道交通建设工程文明施工承诺书》14保险缴纳凭证15安全文明施工措施费支付计划或凭证16其它规定需要的文件备注轨道交通建设工程监督档案监督申报表三、建设各方责任主体基本情况登记表建设
5、单位名 称地 址组织机构代码证法人代表联系电话项目负责人联系电话勘察单位名 称地 址组织机构代码证资质等级资质证书号法人代表联系电话项目负责人联系电话资格等级资格证书号设计单位名 称地 址组织机构代码证资质等级资质证书号法人代表联系电话项目负责人联系电话建筑师姓 名结构工程师姓 名资格等级资格等级轨道交通建设工程监督档案监督申报表监理单位名 称地 址组织机构代码证资质等级资质证书号法人代表联系电话总监理工程师联系电话总监代表联系电话现场监理机构人员基本情况序号姓名年龄学历专业职 称岗 位证书号12345678轨道交通建设工程监督档案监督申报表9轨道交通建设工
6、程监督档案监督申报表施工总承包单位名称地址组织机构代码证安全生产许可证号资质等级资质证书号法人代表联系电话安全考核证号企业技术负责人联系电话安全考核证号企业分管安全负责人联系电话安全考核证号项目经理姓名联系电话资质等级及证书号安全考核证号项目技术负责人姓名联系电话资质等级及证书号安全考核证号质检员岗位证书号专职安全员安全考核证号专职安全员安全考核证号专职安全员安全考核证号轨道交通建设工程监督档案监督申报表专业承包单位名称地址组织机构代码证安全生产许可证号资质等级资质证书号法人代表联系电话安全考核证号单位技术负责人联系电话安全考核证号单位分管安全负责人联系电话安全考核证号项目经
7、理姓名联系电话资质等级及证书号安全考核证号项目技术负责人姓名联系电话资质等级及证书号安全考核证号质检员岗位证书号专职安全员安全考核证号专职安全员安全考核证号专职安全员安全考核证号轨道交通建设工程监督档案监督申报表轨道交通建设工程监督档案监督申报表劳务分包单位名称地址组织机构代码证安全生产许可证号资质等级资质证书号法人代表联系电话安全考核证号单位分管安全负责人联系电话安全考核证号专职安全员安全考核证号专职安全员安全考核证号专职安全员安全考核证号监测单位名 称地 址组织机构代码证资质等级资质证书号资质等
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