禁止模板拷贝的管理

《禁止模板拷贝的管理》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。

1、禁止使用“模板拷贝复制病历记录”的管理规定1目的：防止科室病历一样2范围：全院临床科室3内容3.1常见拷贝的病历内容：3.1.1病史的拷贝：表现在同一疾病的主诉完全一样，病人的发病过程完全一致，院外的处理一样，病人起病的原因一样，甚至标点符号均一致，同种病历的拷贝单从份病历上是看不出来的，同样病种的儿份病历放在一起比较就可发现问题。3.1.2it去史、家庭史、个人史的拷贝：是在电子打印病历中最常见的问题，这种拷贝基本是完全的，甚至一字不差,如一男病人的病历拷贝了一个女病人的个人史，有刀经史；未婚耒育的女性拷贝已婚女性的生育史；儿童拷贝了成人的过去史，不到4岁的小孩吸烟有30年的历史，患高血

2、压病2年；家族史中的父母经去世，拷贝的病历父母双亲健在。过去史、家族史、个人史拷贝不符合逻辑。3.1.3病程记录的拷贝：病程记录的拷贝是最常见的，通常拷贝的方法有两种，第一是把同病种病历的病程记录接在现病历的后面，时间内容进行拷贝；第二种方法是病程记录的上级医生查房记录相互拷贝，如标题是某某主任查房记录，内容乂是某上级医生的查房记录,一字不差，连标点符点都有可以对齐。3.1.4术前小结的拷贝：术前小结也是最容易拷贝的项目，术前准备、术中注意事项雷同，如仔细操作、彻底止血、保护重要脏器，这种术前小结可以通用任何手术,是住院医生乐此不疲的拷贝热点。3.1.5死亡讨论的拷贝：同疾病死亡的病历讨论

3、，有拷贝的现象。每人的发言内容基本相同，甚至没有参加死亡讨论的医生也有发言记录。因拷贝造成的主持人、参加人员错误更是多见。3.1.6-般项目的拷贝：一般项目指姓名、性别、年龄、职业、工作单位等，发生拷贝错误的现象更多，往往不引起上级医生的注意，虽然错误对病历的影响没有其他的内容重要，但也表现出医生的工作态度。如女性患者拷贝成男性,未婚者拷贝成已婚，住址的拷贝更是难查。3.1.7体检内容的拷贝：这部份内容的拷贝是特别多见的。3.2电子病历拷贝现象发生的原因3.2.1计算机的输人技术低，有很多医生以往没有操作过计算机，特别是进修人员，甚至有的医生没有摸过计算机,对计算机的录人技术掌握的不好，在

4、住院病人较多吋无法按时完成，就采用拷贝的方法写病历。3.2.2投机取巧图省事，有些住院医生计算机的水平不错，但不愿意在写病历上下功夫,不进行病人病史询问和体格检查，投机取巧，拷贝模板或同病种的病历，对病历书写工作极不负责任。3.2.3科室自身管理不到位，缺乏监管的系统是致使科室拷贝病历难以控制的结症。很多科室对拷贝病历的现象无人问、无人检查、无人制止，致使这种现象愈演烈,到了不可收拾的地步。在此主治医生的责任最大。3・3拷贝病历的危害3.3.1病历缺乏个性千篇一律，因为有模版的存在，拷贝病历变的非常容易，拷贝病历的内容同种疾病的模版基本是一致的，没有疾病的个性，千篇一律，在总结某病种吋就会

5、发现这些病历没有统计分析的价值，丧失了病历的作用保存的价值。3.3.2对病人不负责，病历中的假象多，拷贝病历的内容，很多并不是病人疾病真实过程和真实体征，将别人的情况掺搅进去，出现很多无中生有的东西，是非常的不严肃，对患者是不负责的，如有的病人根本没有做过手术，但是病历上甚至有做过XX手术的记录。3.3.3引起不必要的医疗纠纷，按照医疗纠纷的处理规定，病人完全可以复印口己的住院病历，于病人情况不符的病历记录，病人及家属能够及时察觉，肯定会引起争议，发生不必要的医疗纠纷。3.3.4承担不必要的法律责任，由于病历是病情诊疗全过程的客观原始的记录，所以医疗纠纷、伤残处理以及社会上一些公诉案的调查

6、，都要以病历记录作为评议、处理或判明责任的根据，具有重耍的法律作用。证据必须真实可信，否则受到质疑就会在法律上失却作用。不确切的记录在司法处理过程屮医生必须承担法律责任和刑事责任。4对策4.1加强住院医生的法律意识。防止病历的拷贝首先要提高医生的法律意识，采用组织学习的形式，学习病历和与法律的关系；病历书写规范和要求，医疗纠纷的处理规定。认清拷贝病历的危害，加强对进修生、实习医生岗前培训病历书写指导和管理。4.2强化行业的自律意识。强化行业的口律意识就是要求医生要自觉做到遵守职业法则,遵守医院的各项规章制度和严格照病历书写规范进行,完成好各项医疗文书的书，病历是诊疗过程的原始记录，其字字句

7、句是法律部门进行技术鉴定、司法鉴定、判断是非、分清责任的重要法律依据，书写不能当儿戏。4.3加强科室对电子打印病历的检查。科室对电子打印病历的监管无力是拷贝病历的泛滥的关键原因，加强对病历形成过程的环节管理才能从源头杜绝拷贝病历的发生。做好三级把关,住院医师对进修生和实习医师的病历继续把关,主治医生对所管住院医生的病历每份严格进行把关，高级职称医师和科主任对病历进行抽查把关，使拷贝病历消灭在萌芽之中。4.4加强医院职能部