医疗行为规范与病历书写基本要求

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1、医疗行为规范与病历书写基本要求（2010）*医疗行为规范在病历书写中表现的相关法规政策法规医疗机构病历管理规定（2002.8.2）病历书写基本规范（试行）（2002.8.16）2010病历书写基本规范处方管理办法（2007.5.1）抗菌药物临床应用指导原则（2004.8.19）关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发〔2009〕38号）毒麻药品与精神药品管理办法（成套）药物不良反应的监测与报告等等诊疗护理常规人民卫生出版社的权威教材权威学会的指南医疗服务质量整体评估手册过渡检查和过度治疗的问题物价政策的执行情况*发达国家与我国病历书写的区别高度诚信高度

2、信息化简单和要点的记录医疗秘书的部分替代医护人员把时间让给病人低成本高效率的质量管理体制医院管理体制的优势诚信危机尚属尝试阶段八股文的记录尚无占据了医护人员的大量的时间高成本低效率的质量管理体制难以改观医院管理体制*病历要求中贯穿着医疗行为规范和法律内涵病历是临床工作过程的全面记录只有在完成行为规范的医疗过程后才能记录记录内容：病人的发病、演变、转归和诊疗及护理情况病历完成手段：问诊、体检、Lab、特检、归纳、分析等意义：法律、医疗质量、科研、教学等基本要求客观、真实、准确、及时、完整、规范。墨水：蓝黑、碳素，需复写的可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。打印的病历应当符

3、合病历保存的要求。语言：中文、通用的外文缩写、无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。实习、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。时间：阿拉伯数字书写日期和时间（24小时制）。病历记录的文字规整要求*从“病历的法律效应”来理解*权威人士“纂改病历即为医疗事故”修改：双线划（保留原记录清楚、可辨），修改时间，修改人签名。上级医务人员有责任审查修改下级医务人员书写的病历。*书写时错误的修

4、改*事后发现错误的修改*上级医师的修改*极限*重抄病历页的处理住院病历的内容病案首页、入院记录、病程记录手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书病危（重）通知书医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等病历首页《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）首页填写的意义首页填写的基本要求首页评分问题：ICD编码滞后于医学进展出院记录与知情权及告知义务1.一般项目;2.入院诊断;3.入院时情况和诊疗经过：前者包括主诉症状、体查情况和重要辅检结果（*三要素），后者包括诊断经过（如重要的操作试验和辅

5、检结果）和治疗经过及病情转归。4.目前情况：主诉症状、体查情况，对目前情况判断有重要意义的辅检结果。5.出院诊断;6.出院医嘱：生活指导、治疗用药物和疗程、何时复查等;7.签名（*上级医师审核与冠签名）24h内完成（*交病人的那份需在病人离院前完成）死亡记录入院日期、死亡时间（具体到分钟）入院情况、入院诊断诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）死亡原因死亡诊断等。签名（*上级医师审核与冠签名）其它小结与行为要求如阶段小结、转科记录、转入记录、交班小结（经治医师发生变更之际*≥7天）、病情介绍等①一般项目：时间（入、小or转or交or接or介）、转出和转入科室，姓名

6、、性别、年龄②主诉、入院时情况和入院诊断③诊疗经过（*含转归）④目前情况、目前诊断⑤诊疗计划（转科目的及注意事项〔or交〕或转入〔or接〕诊疗计划）⑥签名入院记录与问诊体检要求一般项目姓名、性别年龄（单位）民族、婚姻状况、出生地、职业入院时间（以体温单为准）记录时间、病史陈述者主诉主要症状+时间有症状无症状导致第一诊断现病史要求：本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，按时间顺序（*注意计时方式统一）内容：发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。发病情况—现病史发

7、病的时间地点起病缓急前驱症状可能的原因或诱因。主要症状特点及其发展变化情况—现病史按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。伴随症状—现病史记录伴随症状描述伴随症状与主要症状之间的相互关系发病以来诊治经过及结果—现病史区间：发病后到入院前内容：在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。发病以来一般情况—现病史简要记录内容：患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。其他—现病史与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予

8、以记录。与