带状疱疹后神经痛管理

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1、带状疱疹后神经痛管理Tags:带状疱疹后神经痛带状疱疹后神经痛(PHN)定义为带状疱疹(HZ)皮疹愈合后持续1个月及以上的疼痛，是带状疱疹最常见的并发症。PHN是最常见的一种神经病理性疼痛，可表现为持续性疼痛，也可缓解一段时I'可后再次出现。近F1,我国发布了《带状疱疹后神经痛诊疗屮国专家共识》,指南君将主要内容整理如下。主要内容一、流行病学带状疱疹和PHN的发病率及患病率均有随年龄增加而逐渐升高的趋势，60岁及以上的带状疱疹患者约65%会发牛PHN,70岁及以上者可达75%oPHN的危险因索见表1。二、发病机制带状疱殄的病原体是水痘■带状疱疹病W(VZV)沿感觉神经侵入脊神经节或脑

2、神经感觉神经节内并潜伏，当机休免疫功能低卜-时，潜伏的病毒再活化，大量复制并沿感觉神经纤维向所支配的皮节扩散，发生带状疱疹。PHN的发生机制口前不完全明了，神经可塑性是PHN产生的基础，其机制可能涉及：外周敏化、中枢敏化、炎性反应、去传入。三、临床表现带状疱疹后神经痛特点如下：部位常见于单侧胸部、三叉神经(主耍是眼支)或颈部，其中胸部占50%,头而部、颈部及腰部分别各占10%〜20%,紙尾部占2%〜8%,其他部位vl%。疼痛性质多样，可为烧灼样、电击样、刀割样、针刺样或撕裂样。疼痛特征为白发痛、痛觉超敏、感觉异常。30%〜50%患者的疼痛持续超过1年，部分病程可达10年或更长。I丿L

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4、、诊断及鉴别诊断PHN的诊断步骤见表2o诊断主要依据带状疱疹病史和临床表现，一般无需特殊的实验室检查或其他辅助检查。需要鉴别诊断的疾病包括原发性三叉神经痛、舌咽神经痛、颈神经痛、肋间神经痛、脊柱源性胸痛、椎休压缩后神经痛、脊神经根性疼痛和椎体肿瘤转移性疼痛等。五、治疗PHN治疗目的是：尽早有效地控制疼痛，缓解伴随的睡眠和情感障碍，提高牛活质量。1、药物治疗木共识推荐治疗PHN的一线药物包括钙离了通道调节剂（普瑞巴林和加巴喷丁）、三环类抗抑郁药-邙可米替林）和5%利多卡因贴剂，二线药物包括阿片类药物和曲马多。（1）钙通道调节剂（普瑞巴林、加巴喷丁）加巴喷丁和普瑞巴林可与电压门控钙离了

5、通道（VGCC）的亚基结合，减少兴奋性神经递质的过度释放，抑制痛觉过敏和中枢敏化。加巴喷丁的起始剂量为每n300mg,常用有效剂量为每口900〜3600吨，患者有肾功能不全的应减量，主要不良反应为嗜睡和头晕，需要数周缓慢滴定至有效剂量。普瑞巴林是第二代钙离了通道调节剂，。普瑞巴林剂量每LI为150〜600mg,滴定期5〜7天。在肾功能不全的患者中应减量。不良反应少加巴喷丁相似。为避免头晕和嗜睡，两药均应遵循：役间起始、逐渐加量和缓慢减量的原则。（2）三环类抗抑郁约（TCAs）三环类抗抑郁约通过阻断突触前膜去甲肾上腺素和5■轻色胺的再摄取，阻断电压门控钠离了通道和a肾上腺素受体，调节疼

6、痛传导下行通路，发挥镇痛作用。最常用的药物为阿米替林，首剂应睡前服用，每次12.5〜25mg,根据患者反应可逐渐增加剂屋，每tl最大剂量150mgo应注意其心赃离性，有缺血性心脏病或心源性猝死风险的患者应避免使用。青光眼、尿潴留、自杀等高风险患者应慎川。此外，该药可能导致或加重认知功能障碍和步态异常。老年患者发牛的不良反应风险高，使用过程屮要加强监测。（3）利多卡因贴剂利多卡因阻断电压门控钠离子通道，减少损伤后初级传入神经的界位冲动，从而减少PHN患者痛觉。利多卡因贴剂起效快（W4h）o在为期4〜12周的临床研究屮，有约1/4~1/3的患者疼痛缓解250%o对利多卡因贴剂或普瑞巴林单

7、药治疗无效的PHN患者，采用利多卡因贴剂和普瑞巴林联介治疗可以冇效缓解疼痛°利多卡因贴剂最常见的不良反应包括使部位皮肤反应，如短暂瘙痒、红斑和皮炎。（4）曲马多曲马多可显著缓解PHN的烧灼痛、针刺痛及痛觉超敏现象，但对闪电样、刀割样疼痛效果不明显，其疗效弱丁•强阿片类药物，而耐受性优丁•强阿片类药物。不良反应与剂量相关，包括恶心、呕吐、头晕、便秘、尿潴留、嗜睡和头痛等。应遵循低剂量开始，缓慢逐渐加量的原则。起始剂量每次25〜50mg、每日1〜2次，每日最人量400mg。应注意选择控释或缓释剂型,并且不与5-疑色胺药物（包括SNRIs）同吋使用，以避免5-疑色胺综合征风险。该药滥用率低

8、，但也会发生药物依赖，需逐步停药。（5）阿片类镇痛药研究农明阿片类镇痛药町以有效治疗PHN的烧灼痛、针刺痛及痛觉超敏，考虑到误用和滥用的风险及耐药的产生，推荐阿片类镇痛药作为二线治疗药物。常用药物有吗啡、疑考酮和芬太尼等。阿片类镇痛药治疗PHN应遵循以卜•原则：在恰当的治疗目标和密切监测卜处方阿片类药物，并严格选择控缓釋剂型；小剂量开始治疗，定期评估疗效和安全性；一旦治疗无效，应立即停药，一般使用不超过8周。阿片类药物的不良反应包括恶心、呕吐、过度镇静、呼