检验任务委托书

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1、工程注册号：编号:T程名称：建设单位：委托单位：监理单位：来样方式：□见证送（取）样检测□委托抽样检测□客户自行送样样品信息：（样品名称、样品规格、使用部位、代表数量等）已检样品处理：□委托方自行取冋□委托检测单位处理委托日期：年月日收样日期：年月日送样人：见证人：收样人：样品状态描述：与标准要求（有、无）偏离备注：1、请委托方详细、工整的填写清楚委托书各项内容，并对其真实性负责。2、在□中打“V”，表示选择该□后的内容。3、委托方要求自行取冋的样品，请于取报告后七日内取冋。否则检测单位将自行处理。工程注册号:1400140编号:T程名称：林州市太行明珠小区5#楼建

2、设单位：河南省宇豪置业有限公司委托单位：林州市二建集团建设有限公司监理单位：河南光大建设监理有限公司来样方式：□见证送（取）样检测□委托抽样检测□客户自行送样样品信息：（样品名称、样品规格、使用部位、代表数量等）样品名称：砂生产厂家（产地人任村样品规格：中砂使用部位：主体代表数量：400m3已检样品处理：□委托方自行取冋□委托检测单位处理委托日期：年月日收样日期：年刀日送样人：手工填写见证人：手工填写收样人：样品状态描述：与标准要求（有、无）偏离备注：1、请委托方详细、工整的填写清楚委托书各项内容，并对其真实性负责。2、在□中打“V”，表示选择该□后的内容。3、委托

3、方要求自行取冋的样品，请于取报告后七日内取冋。否则检测单位将自行处理。工程注册号:1400140编号:T程名称：林州市太行明珠小区5#楼建设单位：河南省宇豪置业有限公司委托单位：林州市二建集团建设有限公司监理单位：河南光大建设监理有限公司来样方式：□见证送（取）样检测□委托抽样检测□客户自行送样样品信息：（样品名称、样品规格、使用部位、代表数量等）样品名称：碎（卵）石生产厂家（产地人任村样品规格：5-31.5mm使用部位：主体代表数量：400m3已检样品处理：□委托方自行取冋□委托检测单位处理委托日期：年月日收样日期：年刀日送样人：手工填写见证人：手工填写收样人：样

4、品状态描述：与标准要求（有、无）偏离备注：1、请委托方详细、工整的填写清楚委托书各项内容，并对其真实性负责。2、在□中打“V”，表示选择该□后的内容。3、委托方要求自行取冋的样品，请于取报告后七日内取冋。否则检测单位将自行处理。工程注册号:1400140编号:T程名称：林州市太行明珠小区5#楼建设单位：河南省宇豪置业有限公司委托单位：林州市二建集团建设有限公司监理单位：河南光大建设监理有限公司来样方式：□见证送（取）样检测□委托抽样检测□客户自行送样样品信息：（样品名称、样品规格、使用部位、代表数量等）样品名称：水泥生产厂家（产地）：屮联出厂批号:015样品规格：普

5、通硅酸盐水泥42.5使用部位：主体代表数量:200t已检样品处理：□委托方自行取冋□委托检测单位处理委托日期：年月日收样日期：年刀日送样人：手工填写见证人：手工填写收样人：样品状态描述：与标准要求（有、无）偏离备注：1、请委托方详细、工整的填写清楚委托书各项内容，并对其真实性负责。2、在□中打“V”，表示选择该□后的内容。3、委托方要求自行取冋的样品，请于取报告后七日内取冋。否则检测单位将自行处理。工程注册号:1400140编号:T程名称：林州市太行明珠小区5#楼建设单位：河南省宇豪置业有限公司委托单位：林州市二建集团建设有限公司监理单位：河南光大建设监理有限公司来

6、样方式：□见证送（取）样检测□委托抽样检测□客户自行送样样品信息：（样品名称、样品规格、使用部位、代表数量等）样品名称：钢筋原材料生产厂家（产地）：安阳钢铁出厂批号：4410183D2样品规格:I1RB400公称直径：22（mm）使用部位：主体代表数量:60t已检样品处理：□委托方自行取冋□委托检测单位处理委托日期：年月日收样日期：年刀日送样人：手工填写见证人：手工填写收样人：样品状态描述：与标准要求（有、无）偏离备注：1、请委托方详细、工整的填写清楚委托书各项内容，并对其真实性负责。2、在□中打“V”，表示选择该□后的内容。3、委托方要求自行取冋的样品，请于取报告

7、后七日内取冋。否则检测单位将自行处理。工程注册号:1400140编号:T程名称：林州市太行明珠小区5#楼建设单位：河南省宇豪置业有限公司委托单位：林州市二建集团建设有限公司监理单位：河南光大建设监理有限公司来样方式：□见证送（取）样检测□委托抽样检测□客户自行送样样品信息：（样品名称、样品规格、使用部位、代表数量等）样品名称：钢筋焊接焊接方式：电渣压力焊焊工姓名：黄金星样品规格:I1RB400公称直径：22-22（mm）使用部位：主体代表数量：300个已检样品处理：□委托方自行取冋□委托检测单位处理委托日期：年月日收样日期：年刀日送样人：手工填写见证人：手工填写