宁波市建设工程规划许可证申请表

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1、项目编号：宁波市建设工程规划许可证（方案）申请表（户外广告）申请单位(人)：宁波神化（签章）项目名称：宁波书城1号楼户外广告牌设置宁波市规划局制注意事项（填表前，请仔细阅读下列内容并遵照执行）：一、本表适用于户外广告设施申请《建设工程规划许可证》（户外广告）：利用公共、自有或者他人所有的建筑物、构筑物、场地、空间等（统称阵地）设置的路牌、灯箱、霓虹灯、电子显示牌（屏）、实物造型等户外广告设施。二、送审相关文件、图纸注意事项:1、请用蓝、黑墨水笔填写，字迹工整清晰，方便阅读；2、书面申请报告应包括广告经营单位、设置地点、拟使用期限等；3、1:500或1:1000地形图上应标注广告设施设置阵地具体

2、位置，并应标示广告设施与规划控制线的距离和所附建筑物的具体尺寸；4、户外广告设置点远近照片各一份；5、广告设施施工图应含平、立、剖面图及结构图，应标示广告牌面及广告设施的尺寸，以及广告底部离地标高，图纸应有相应资质的设计单位设计或认定；6、彩色效果图应能体现周边城市景观；7、因建设项目的特殊性需要提交的其它相关材料。备注：宁波市规划局行政许可事项的各类申请表可从市规划局网站（www.nbplan.gov.cn）下载。申请单位（人）和设计单位（人）承诺：一、本单位（人）对本申请表以及相关告知的事项均已知悉并理解。二、本申请表及随本表附送的材料均真实、有效，符合建设项目实际情况。如隐瞒有关情况或者

3、提供虚假材料的，由本单位（人）承担相应的法律责任。申请单位（人）盖章（签名）：设计单位（人）盖章（签名）：年月日年月日申请单位（人）单位（人）名称宁波神化化学品经营有限责任公司邮政编码315000单位地址宁波市江东区江东北路221号法人代表袁维芳联系电话87971302联系人孙海娟联系电话13429365220E-mail地址sunhaijuan@sunhu.com.cn设计单位单位名称邮政编码201900通讯地址设计负责人联系电话勘察设计证号（打“√”选择）□公益广告□√商业广告□楼宇（社区）标识广告设施概况设置期限年月日至年月日广告媒体形式（结构）（打“√”选择）□落地广告牌□√墙面广告牌

4、□√屋顶广告牌设置地点及部位正面屋顶广告X1正面墙面广告X6侧面临街屋顶广告X1侧面临江屋顶广告X1广告设施外廓尺寸长（M）高（M）宽（M）立柱高（M）面积（M2）数量4270.573009广告牌面尺寸长（M）高（M）宽（M）立柱高（M）面积（M2）数量4070.572809