江苏大学出国留学申请表（国家青骨”项目）

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1、江苏大学出国留学申请表（国家“青骨”项目）申请人：所在单位：填表时间：江苏大学人事处制填写说明一、填写本表前，请认真阅读《江苏大学师资队伍国际化工程实施办法》、《江苏大学青年骨干教师出国研修项目选派方法》及相关通知。二、填写本表要认真负责，实事求是，表达明确，请用A4纸双面打卬。三、本表内有关栏目如不够填写，可自行加页，加页需紧附该栏目之后。一、申请人基本信息姓名性别民族出生年月身份证号码政治面貌婚姻状况身体健康状况参加工作时间进校时间现任专业技术职务及任职时间党政职务最终学位、取得时间及授予国家或地区、学校和专业是否硕/I

2、専士导师从事专业及研究方向所属重点学科、优势学科代码及名称省、校级人才工程计划入选情况（注明人才工程计划名称、主管部门和入选年度）现工作单位（部门）单位联系电话手机国内学习经历（从高中毕业后填起）起止年月在何地、何校、何部门学习境外学习经历起止年月在何国或何地区、何校（何单位）学习学习内容是否国家、省公费资助工作经历起止年月在何地、何校、何部门工作，任何职务研修国家或地区、研修单位、研修学科联系落实情况□已联系落实，并收到研修单位邀请函。研修国家或地区，研修单位名称，卅界排名，研修学科（专业），是否世界排名200强（是否）外

3、语水平情况第一外语语种□外语专业木科及以上毕业□近10年在同一语种国家学习或工作一年及以上□PETS5考试总成绩，听力,考试日期□曾参加□托福□雅思DGRE□全国出国培训备选人员外语考试，考试成绩，考试日期□在教育部指定出国留学人员培训部参加英语培训并获得高级班结业证书，培训时间二、近三年主要科研项目、获奖、授权专利情况（限填7项，在研项目限2项）序号题口成果名称级别本人排名时间备注三、境外研修计划、预期成果和回校工作计划（1000字左右）研修甘的说明赴境外研修的巧景、冃的和意义，选择拟研修单位的原因以及是否有合作关系。研修

4、il-划研修计划要具体翔实，可操作，可最化；应说明要研修的课题项目、要解决的问题和达到的目的；要明确出境和回校时间，明确具体时间节点的研修安排。预期成果包括论文、专利、引进境外先进课程资源和原版教材、与境外高水平大学或研究机构建立合作、协作关系等。冋校后继续开展工作的计划上述内容属本人申请意向，所提供的情况真实无误。如被录取，本人保证遵守《江苏大学教职工公派出国（境）留学管理办法》、《江苏大学师资队伍国际化工程实施办法》及其他有关规定，签订协议，履行义务，认真研修，严格按计划、按时学成回校服务。申请人签字：年月日五、单位推荐

5、意见（包括推荐表所填内容是否属实，对推荐人选思想詁德、教学和科研工作业绩、专业发展潜能的评价，对推荐人选赴境外研修必要性的说明等）单位（盖章）所在单位负责人签字：年月日六、学校审批意见单位（盖章）评审组长签字：年月H