分娩镇痛的安全性及规范化

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1、分娩镇痛的安全性及规范化北京大学第一医院麻醉科前言如何使产妇清醒，无痛苦地分娩、诞生新的生命为人们所追求。1992年美国妇产学院分娩镇痛委员会指出：“分娩导致许多妇女剧烈的痛苦，而这种痛楚往往被人们视为正常的过程而忽略，产妇剧烈阵痛的经历理应引起人们对分娩镇痛的重视。”为使分娩无痛，人们进行了长期的探索和研究。一、分娩镇痛的发展史1846年10月16日，美国的Morton医生成功的将乙醚用于手术的麻醉，成为近代麻醉史的开端。1847年，Simpson医生用氯仿成功的用于分娩镇痛；1853年，英国的维多利亚女皇用氯仿进行了两个半小时的分娩镇痛；二十世纪初，随着

2、腰麻、硬膜外麻醉技术的相继出现和改进，逐步成为阻滞麻醉的主要方法。到了1938年，美国的Graffagnino和Seyler医生首先将硬膜外麻醉用于分娩镇痛。二、自然分娩的过程自然分娩包括三个产程：第一产程：指从有规律的宫缩到宫口开全。其中从有规律的宫缩到宫口开至3指为潜伏期，在潜伏期中产妇只觉得宫缩时的轻微疼痛或中等程度疼痛，产妇平均经历8小时；宫口从3指至宫口开全（10指）为活跃期，在此期中，产妇随着宫口逐渐开大，宫缩疼痛也随之加剧，甚至剧烈的产痛使人难以忍受，活跃期产妇平均经历4小时。第二产程：从宫口开全至胎儿娩出，产妇平均经历1小时。第三产程：从胎儿

3、娩出至胎盘娩出，经历30分钟。二、自然分娩的过程三、分娩疼痛的产生机理在第一产程中，疼痛主要来自子宫收缩和宫颈扩张。子宫收缩时，子宫压力可升高达35-50mmHg，子宫的韧带和腹膜受到牵拉，子宫壁的血管暂时受压而闭塞，使其周围组织产生暂时性的缺血缺氧。疼痛部位主要发生在下腹部和腰部，有时放射到髋部、骶部或沿大腿向下传导。随着产程的进展，疼痛明显加剧，在宫颈扩张到7-8公分时最为剧烈。子宫由T10-L1脊神经支配。三、分娩疼痛的产生机理进入第二产程后，来自宫颈扩张的疼痛逐渐减轻而代之以不自主的排便感，宫缩时先露部紧紧压迫骨盆底组织，产生反射性的肛提肌收缩和肛提

4、肌、会阴拉长及阴道扩张产生疼痛，此时的疼痛往往被强烈的排便感所掩盖。子宫颈由S1-4骶神经支配。三、分娩疼痛的产生机理到第三产程时，子宫容积缩小，宫内压下降，会阴部牵拉消失，产妇感到突然松解。子宫和宫颈的伤害性传入通过Aδ和C纤维传入中枢而使人产生疼痛的感觉。三、分娩疼痛的产生机理四、分娩疼痛的程度大约有50%的产妇分娩时剧烈疼痛，难以忍受，甚至可达“痛不欲生”的地步；35%的产妇为中等程度的疼痛，可以忍受；仅15%的产妇分娩时有轻微的疼痛。五、分娩疼痛对产妇和胎儿的影响大量临床观察发现，分娩时的剧烈疼痛除了有助于产科医师判断产程进展情况的优点外，对产妇和胎

5、儿无任何益处。其所产生的一系列体内的神经内分泌反应可引起胎儿和母体的一系列病理生理变化。（见表）表1：分娩疼痛对产妇和胎儿的影响生理作用对产妇的影响对胎儿的影响基础代谢率增加氧需增加胎儿氧合减少氧需增加过度通气呼吸性硷中毒、脱水、间隙性呼吸停顿和低氧血症氧合减少心动过速血压升高有严重心血管疾病者可致心血管失代偿（尤其在高龄产妇）胎盘血流减少，胎儿酸中毒高糖血症、血脂肪酸增加酮体增加、酸中毒胎儿酸中毒儿茶酚胺增加（以及ACTH、ADH）血管收缩和心血管压力过大、氧耗增加、子宫收缩受影响胎盘血流减少胎儿酸中毒代谢性酸中毒加剧（低氧血症、脱水）代谢性酸中毒胎儿酸中

6、毒儿茶酚受引起胃泌素增加胃滞留、胃内酸性增加导致恶心呕吐心理影响焦虑、恐惧、喊叫、不合作六、分娩镇痛的意义分娩，“痛不欲生”是许多产妇的感受。其实，通过有效的缓解产痛，不仅可减轻产妇的痛苦，也可缓解产痛带来的不良生理反应，避免了子宫胎盘的血流量的减少，改善胎儿的氧供和产妇子宫收缩的失调现象，从而增加顺产机率并避免因疼痛过度而导致的不必要的剖宫产。使产妇真正享受到分娩得子的喜悦和快乐。七、国内外开展分娩镇痛的现状国外美国——85%的产妇分娩时做到分娩镇痛，剖宫产率为10%-20%。英国——1946年，分娩镇痛率为32%；1958年，分娩镇痛率为66%；1970

7、年后，分娩镇痛率达98%。而据1999年英国全年25万产妇的分娩统计表明，剖宫产率为18.5%。而各个国家采用硬膜外镇痛的分娩镇痛技术的比率不同（见表2）表2：分娩镇痛与产科麻醉硬膜外分娩镇痛率和剖宫产率国家硬膜外镇痛率（%）剖宫产率（%）澳大利亚10-3510-20奥地利10-3510-20丹麦＜1010-20法国35-5010-20匈牙利35-5020-30以色列10-3510-20新加坡10-3512西班牙50-7510-20瑞典10-3510-20津巴布韦＜10＞30国内总体上讲，与发达国家有较大差距，我国的分娩镇痛率不足1%，而剖宫产率却高达50%

8、，甚至更高。但是“分娩必痛”的传统观念将随着日趋成熟