社区老年人活动记录表 社区老年人访谈记录表

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1、社区老年人活动记录表社区老年人访谈记录表锦龙社区老年人访谈记录表（一）调查对象的基本情况1、姓名：____________2、性别：______3、年龄：______4、居住地址：____________________________________5、兴趣爱好：____________________________________6、婚姻情况：a、配偶健在b、丧偶c、离异d、未婚7、居住形式：a、夫妻同住b、独居c、其他______8、子女情况：a、0个b、1个c、2—4个d、5个及以上9、子女工作：a、无

2、工作或失业b、有工作（务农）10、11、文化程度：a、大专及以上b、高中或中专c、初中d、小学e、没上过学职业状况：a、政府机关b、事业单位c、企业单位d、农林牧副渔3e、其他（二）调查对象的生活状况1、经济来源：a、离退休金b、基本生活养老保险金c、城镇最低生活保障金d、子女供给e、政府（社会）临时救济f、其他没有经济来源2、收入状况：a、1000元及以上b、500—1000c、200—500d、0—200e、没有收入3、工作情况：a、退休后仍受聘b、从事个体经营c、志愿劳动者d、带孙子孙女e、从事农业劳动（三

3、）调查对象的身体情况1、健康状况：a、能自理b、半自理c、不能自理2、患病情况：a、无明显疾病b、高血压c、心脏病d、糖尿病e、其他________3、医疗保险：a、农村医疗保险b、城镇医疗保险c、其他保险d、没有保险4、生病处理：a、有病就去医院b、大病才去医院，小病在家自己吃药c、不管5、看病陪护：a、老伴b、子女c、邻居或朋友d、亲戚e、社区干部f、自己（四）调查对象文娱活动情况1、文娱活动情况：a、文体活动b、棋牌娱乐c、音乐舞蹈d、其他_________2、参与情况：a、经常参加b、偶尔参加c、不参加3

4、、活动场所：a、家里b、附近公共场所c、社区图书馆d、其他________4、您目前参加的文化娱乐活动方式是：3（五）社会关系状况1、子女探望情况：a、经常探望（每周一次或以上）b、偶尔探望（一月至半年一次）c、每年探望一次d、不探望2、亲朋照顾情况：a、经常b、偶尔c、基本没有3、与亲朋联系情况：a、经常b、偶尔c、基本没有4、有心事时向谁诉说：a、老伴b、子女c、老邻居d、老同事朋友e、亲戚f、社区工作者g、没有可以诉说的人（六）养老意愿及需求情况1、养老意愿：a、在家养老（子女赡养）b、机构养老（敬老院等）

5、c、自己生活d、其他__________2、最迫切需要：a、需要解决基本生活保障b、需要改善医疗保健或生活救助c、需要改善住房条件d、需要有人陪伴排解孤独e、其他__________百度搜索“就爱阅读”,专业资料,生活学习,尽在就爱阅读网92to.com,您的在线图书馆3