病例分析报告格式示例

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1、病例分析报告格式说明在见习期内，以完成病例分析报告为见习目的，管理好一名患者，深入分析一名患者的诊断与治疗。同时要协助上级医生诊治所属专业组的病人，好好总结见习科室的总体情况，包括常见病多发病的诊断和治疗。病例分析报告格式如下：病例分析报告年级09级专业临床医学姓名张佩珊学号2009111073专业组指导老师黄泳璋、蒋敏、杨信、樊小红、吴培红、江颖、叶敏宏、、病例分析报告一、摘要：概括正文的内容，不超过200字。患者余焯伟半月前出现反复腹痛，呈隐痛，程度中。3天前出现稀烂样黑便，遂至广东省中医院就诊，诊为“消化道出血查因”。胃镜示：胃溃疡A1期，十二指肠球炎，慢性浅表性胃炎伴充血糜烂，食

2、道炎。给予抑酸、护胃等对症治疗后，症状好转。今为进一步治疗收入我科。入院后经查因，初步诊断为急性胃粘膜糜烂性病变，并且针对此病变，对患者给予相关的药物与非药物的治疗。二、病例特点：以下1至7点，详见《诊断学》及相关专业书籍1.患者一般情况（如姓名、性别、年龄、职业等）：余焯伟，男，56岁，汉族，已婚，出生地：广东，职业：自由职业。2.患者主诉：腹痛半月，黑便3天，双下肢浮肿3年。3.患者病史（含现病史、既往史等患者提供的所有病史材料）现病史：患者半月前出现反复腹痛，呈隐痛，程度中，可忍受，以空腹明显，餐后可缓解，疼痛无向他处放射，无呕吐，呕血，无头晕、乏力，无反酸、嗳气，无烧心、恶心，腹

3、痛发作时自服药物（具体不详）可缓解。3天前出现稀烂样黑便，每天4-5次，量约250-300ml，遂至广东省中医院就诊，诊为“消化道出血查因”。胃镜示：胃溃疡A1期，十二指肠球炎，慢性浅表性胃炎伴充血糜烂，食道炎。给予抑酸、护胃等对症治疗后，症状好转。今为进一步治疗收入我科。患者3年前出现双下肢浮肿，呈对称凹陷性，无夜间阵发性呼吸困难，无咳嗽、咳痰，无胸闷、心悸，患者自患病以来，小便色黄，夜尿次数多，每晚2-3次，近期体重无明显下降。既往史：一般健康史：平素体质健康。疾病史：患者患有高血压20余年，最高160/80mmHg，无接受规律治疗，血压控制不详。有“酒精性肝病”病史，否认“糖尿病、

4、冠心病”等病史。传染病史：否认“肝炎、肺结核“等传染病史。预防接种史：随社会人群进行。手术外伤史：曾进行双拇指再接手术。输血史：否认。药物过敏史：未发现。个人史：出生原籍，出生地长大，无疫水接触史，吸烟20余年，约1包每天；嗜酒20余年，每天约2两婚姻史：已婚。月经史：男性患者。家族史：否认家族遗传病史。4.患者体格检查情况：请归纳阳性体征及有意义的阴性体征1）归纳的阳性体征有：头部及其器官：巩膜稍黄染。腹部：腹部膨隆。四肢：双下肢浮肿。2）归纳的有意义的阴性体征有：体温：36.6℃脉搏：94次/min呼吸：18次/min血压：165/94mmHg一般情况：发育良好，营养良好，神态清晰，

5、坐立自动，面容安静皮肤黏膜：色泽红润，温度温暖，弹性良好全身浅表淋巴结：未触及浅表淋巴肿大。头部及其器官：头部无畸形，五官端正，瞳孔正常，对光反射正常，眼睑正常，结膜正常，巩膜正常，鼻翼正常，鼻外观正常，口腔黏膜正常，咽喉正常，扁桃体正常。颈部：无抵抗强直，无静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓：胸廓正常对称，呼吸平静，双侧无胸壁肿块，无皮下水肿，无侧枝循环，肋间隙正常。肺部：呼吸节律两侧对称，触诊语颤正常，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，未及干湿罗音。心肺：无心前区隆起，心尖搏动正常，无震颤，心律齐，心率94次/分，心界正常，心音正常，无杂音。血管：周围血管征（—）腹部：无癫痕，无

6、肌肉紧张，无压痛，无反反跳痛，肝脏肋下未及，无包块，无移动性浊音，肠鸣音正常，4次/分，无肾区叩击痛，无输尿管行程压痛。直肠肛门：无外痔外生殖器：未查脊柱：无畸形四肢：无杵状指（趾），无枪击音，无毛细血管搏动。神经系统：膝反射正常，无瘫痪，无病理反射。5.患者入院前（门诊）已有的检查结果（注明院内或院外）：专科检查：巩膜稍黄染，腹壁膨隆，无瘫痪，无肌紧张，无压痛，无压痛，无反跳痛，肝脏肋下未及，脾脏肋下未及，无包块，无移动性浊音，肠鸣音正常，4次/分，无肾区叩击痛，无输尿管行程压痛。辅助检查：2011-1-11外院广东省中医院肝功能：AST132u/l，DBIL25.3umol/l，TB

7、IL53.7umol/l，r-GT188u/l。2011-1-11外院广东省中医院胃镜：胃溃疡A1期，十二指肠球炎，慢性浅表性胃炎伴充血糜烂，食道炎。6.该患者初步诊断及诊断依据：1）该患者的初步诊断是：1、腹痛、黑便查因：上消化道出血2、心功能不全3、酒精性肝病2）该患者第一诊断的依据是什么？1、腹痛半月，黑便3天，双下肢浮肿3年2、2011-1-11外院广东省中医院肝功能：AST132u/l，DBIL25.3umol/l，TBI