未成年工健康检查表登记表

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1、未成年工健康检查表省　　　市　　　县（区）　　　　工厂　　　　车间　　工种姓名　　　　　　性别　　民族　　出生日期　　　年　　月　　日重要病史　　　　　　　　　　　　检测日期　　　年　　月　　日1、脉搏　　　　　次/分2、收缩压　　　　Pa3、舒张压（消音）　　　　Pa4、肺活量（1）　　（2）　　（3）　　最大值　　　　ml5、营养状况　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　6、血色素　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　g/L7、身高　　　　　cm8、体重　　　　　kg9、体重/身高　　　　　　　10、坐高　　　　　cm11、胸围　　　　

2、　cm12、肩宽　　　　　cm13、骨盆宽　　　　　cm14、月经来潮：□已　　□未体格检查项目正常阳　性　体　征心脏左界大右位心心动过速（次/分）心动过缓（次/分）频发早搏其它心律异常其它安静（次/分）运动后（次/分）病理杂音部位收缩期舒张期传导方向性质响度性质响度肺脏肝脏肋缘下　　　　厘米　肘突下　　　　厘米　软硬度　　　　厘米　触痛　　　厘米脾脏肋缘下　　　　厘米　最大斜径　　　厘米　软硬度　　　　厘米　触痛　　　厘米其它部分异常部分常见病视力远左印象：右近左右沙眼脊柱侧弯神经衰弱其它检查化验胸透建议：医师签名：　　　　　　　　日　　期：　　　　　　　

3、　心电图肝功结果试验OT毫米直径PPD毫米直径其它备注□可、□否　　　　　　　参加素质测试未成年工登记表编号：　　　　　　　贴照片处姓名性别男女户籍身份证号码学历工作单位合同期限健康状况健　康　　　　（是√，否╳）患有何种疾病或有何种生理缺陷（非残疾型）拟安排劳动范围（岗位、工种）用人单位经办人联系电话用人单位法定代表人签字用人单位（盖章）年　月　日劳动保障行政部门意　　见年月日说明：此表一式二份，一份由用人单位留存，一份由当地劳动保障行政部门留存。