关于印发人民调解文书格式的通知

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1、古蔺县司法局关于印发《人民调解文书格式及使用说明》的通知各乡镇司法所：为规范全县人民调解文书格式，加强人民调解卷宗档案管理，结合我县工作实际，县局根据司法部有关规定制定人民调解文书格式及使用说明，自2012年2月施行，现将《人民调解文书格式及使用说明》予以印发，请认真组织学习、贯彻、落实。附件：一、人民调解文书格式二、人民调解文书格式使用说明二○一二年二月十五日-21-附件一人民调解卷宗古蔺县乡（镇）人民调解委员会编号：[]民调字第号卷宗类别：卷名：年度：卷号：调解员：调解受理时间：调解结案时间:立卷人：立卷日期：保管期限：备注：-21-卷

2、宗目录序号文件名称日期页号备注-21-人民调解申请书申请人姓名：性别：民族：年龄：职业或职务：联系方式：单位或住址：被申请人姓名：          性别：     民族：     年龄：职业或职务：                   联系方式：单位或住址：纠纷简要情况：当事人申请事项1、                                         当事人申请事项2、                                         -21-当事人申请事项3、                       

3、                  人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。申请人（签名盖章或按指印）                       年    月    日-21-人民调解受理登记表纠纷类型：编号：          年   月   日，人民调解委员会依当事人申请（人民调解委员会主动调解），经当事人同意，调解、之间的纠纷。案件来源：①当事人申请②人民调解委员会主动调解纠纷简要情况：当事人（签名）                                    登记人(签名)   

4、                  -21-                      人民调解委员会           年      月      日备注：此表由人民调解委员会填写-21-民间纠纷不予受理登记表纠纷类型：编号：          年   月   日，人民调解委员会依当事人申请，进行审查，因决定不予受理的调解申请，告知当事人纠纷简要情况：当事人（签名）                                    登记人(签名)                                           人

5、民调解委员会-21-           年      月      日备注：此表由人民调解委员会填写-21-人民调解调查笔录时间：地点：案由：调查人：记录人：被调查人：告知：我们是的工作人员，现就一事向你调查了解有关情况，请你如实反映，若你做出虚假证明将承担相应法律责任。听清楚了吗？答：问：被调查人（签名）             调查人（签名）               记录人（签名）             备注：笔录内容可另附页-21-调解笔录时间：地点：案由：参加人：当事人：笔录：当事人（签名/捺印）调解员（签名）       

6、     当事人（签名/捺印）记录人（签名）          备注：笔录内容可另附页-21-人民调解协议书编号：[     ]      民调字第      号当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）：纠纷简要情况：经调解，自愿达成如下协议：-21-履行协议的方式、地点、期限：本协议一式份，当事人、人民调解委员会各持一份，每份协议具有同等法律效力。当事人（签章）：当事人（签章）：调解员（签名）：（人民调解委员会印）年月日书记员：-21-回访记录当事人：调解协议编号：回访事由

7、：回访时间：回访情况：受访人（签名/捺印）：回访人（签名）：人民调解委员会年月日-21-人民调解案件台账序号案件名称登记时间处理结果备注-21-附件二人民调解文书格式使用说明一、关于《卷宗封面》的使用说明1、关于“古蔺县乡（镇）人民调解委员会”的填写。应当注明人民调解委员会的全称。如，古蔺县双沙镇红光村人民调解委员会，分别在“乡（镇）”处填写“双沙”；在“人民调解委员会”处填写“红光村”。专业调委会将乡（镇）两字用“——”扛去，填写全称如“医患纠纷”2、关于“编号”的填写。“[]民调字第号”是人民调解协议书的编号，也是卷宗编号，以人民调解委

8、员会登记本（即台帐）的登记顺序编号。“[]”内填写年度，如[2012]。“民调字”，如“古蔺县双沙镇红光村调委会”应填写“古双红民调字”；专业调委会在“民调字”中标注三个字简称，