黄河入河排污口登记表

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1、黄河入河排污口登记表（）登字申（）第号登记单位（盖章）登记时间年月日黄河流域水资源保护局印制填报要求1、用钢笔填报，蓝、黑墨水均可，书写工整、清晰，填报数据用阿拉伯数字，用汉字说明。2、若登记单位有个以上（含两个）排污口的，应分别填写每个排污口的有关信息，必须按“填写说明”如实规范填写。3、表格提交一式三份，每份需加盖公章，一并提交给黄河流域水资源保护局。4、入河排污口登记表有关信息经黄河流域水资源保护局核定后，将作为入河排污口设置单位是否新建、改建、扩大入河排污口的监督管理依据。一、单位基本情况单位概况名称法人代表隶

2、属关系注册类型行业类别企业规模年总产值(万元)职工总数（人）地址邮编联系人电话电子信箱主要原辅材料消耗名称单位数量主要产品名称单位数量主要产污环节水污染事故事故发生时间、原因事故损失、影响处理结果二、取用水情况取水情况水源取水许可证编号审批机关取水方式用途年审批取水量(万m3)年实际取水量(万m3)取水量年内分配(万m3)1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月用水情况用水量(万m3/a)新鲜水量(万m3/a)循环用水量（万m3/a）万元产值用水量(m3/万元)三、废污水治理基本情况废污水排放污水是否经过

3、处理处理方式废污水排放总量（万m3/a）万元产值排水量（万m3）处理量（万m3/a）处理率（％）达标量（万m3/a）达标率（％）处理设施建成时间处理规模（万m3/d）基建投资（万元）年运行费（万元）处理工艺流程示意图分级处理名称一级处理二级处理三级处理进水口（mg/L）出水口（mg/L）去除率（%）进水口（mg/L）出水口（mg/L）去除率（%）进水口（mg/L）出水口（mg/L）去除率（%）COD氨氮总磷四、排污口基本情况排污口名称编号排污口地址排污口设置时间废污水排放量（m3/s）计量设施安装状况废污水计量设施（）

4、水质在线监测设施（）排放去向污水性质工业（）生活（）混合（）废污水入河方式管道（）明渠（）涵洞（）阴沟（）干涸沟壑（）废污水排放方式连续（）间歇（）排污河道、排污口平面位置示意图主要污染物项目排放浓度(mg/L)日排放量(kg)年排放量(t)COD氨氮总磷五、入河排污口审查排污单位名称排污口编号排污口位置排污口经纬度东经°′″北纬°′″排入的水功能区名称水质目标授权登记管理机关意见（盖章）年月日监督管理机关审查意见（盖章）年月日填表说明1、封面编号及表五由监督管理单位填写，其它内容由排污单位填写。2、排污单位名称、法人

5、代表、隶属关系、企业注册类型、企业规模、行业类型等栏内容同工商登记。3、主要产污环节：排污单位生产过程中主要产生废污水的环节或者其它产生废污水的地方，并注明产生的废污水量，如厂区生活污水XX万吨/年。4、水源：指排污单位直接取用的水源，如黄河、沁河、地下水或自来水等。取水许可证编号、审批机关、取水方式、用途、年审批取水量按取水许可证内容填写，对使用城市自来水的单位，不填写取水许可部分内容。5、用水量：指排污单位用于生产方面（包括厂区生活用水量）的新鲜水量与循环用水量的总和。6、万元产值用水量：新鲜水量与企业总产值之比，

6、不是企业的排污单位不填。7、污水处理方式：对于企业排污口，填工业废水处理工艺、厂区生活污水处理方式。对于市政排污口，填一级处理，二级处理或三级处理。8、废污水排放总量：指经过排污单位所有排放口排放的年废污水总量。9、万元产值排水量：废污水排放总量与企业总产值之比，不是企业的排污单位可不填。10、处理量：指污水处理设施实际处理的废污水量。11、处理率：处理量与需要处理的废污水总量之比。12、达标量：指达标的废污水总量，是不需要处理已达标与经处理后达标的废污水量之和。13、达标率：达标量与废污水排放总量之比。14、处理规模

7、：指处理设施的设计文件所规定的处理能力。15、处理工艺流程示意图：用方框图表示废污水处理的工艺流程。16、表三处理效果中的污染物除COD、氨氮、总磷外，根据污水性质填写其它有代表性污染物（至少3项）17、表四中排污单位如有两个以上排污口，应分别填写（可复印）。排污口地址要详细填写至街道或村或有明显标志的地方。主要污染物排放情况中除COD、氨氮、总磷外，根据污水性质填写其它有代表性污染物（至少6项）。18、排污河道、排污口平面位置示意图要求用AUTO－CAD软件制作后附上。