非公经济代表人士登记表

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1、附件1：非公有制经济代表人士信息登记表姓名企业名称（签章）填表时间2015年4月28日上报单位中共中央统战部制-6-填表说明1、人大、政协、党派、工商联、光彩会和行业协会(商会)的任职和参与情况栏目，根据本人的真实情况填报，没有任职的不填。2、家庭主要成员指父母、配偶及子女。3、市级指副省级市和地级市4、“职工参与保险”一栏，不论企业是否实行“五险合一”，均应分别填写已参保的险种参保情况。5、本届代表（委员）履职情况中的参会情况指党代会代表、人大代表、政协委员在任期内的履职情况和每年一次的人大、政协会议情况。-6-姓名性别男出生年月（岁）贴照片（小二寸）民族籍贯政治面貌证件名称及号码

2、职称学历学位全日制教育毕业院校系及专业在职教育毕业院校系及专业企业名称职务本人联系电话手机传真家庭主要成员关系姓名年龄工作单位及职务本人参加工作以来简历本届人大或政协履职情况职务活动情况参会情况议案或提案情况本届工商联履职情况职务活动情况-6-参加统战部工商联培训情况最近一次培训时间本届光彩会履职情况职务公益事业和光彩事业情况(不重复统计)数额项目3年内实际到位数额（万元）历年累计到位数额（万元）公益事业捐赠36光彩事业捐赠实施光彩项目投资其他主要社会职务主要社会荣誉总公司组织机构代码纳税人识别号企业通讯地址邮编企业成立时间秘书姓名手机电子信箱E—Mail：传真主要经营项目登记注册类

3、型企业经营情况（以上年财务报表为准）注册资金（万元）总资产（万元）净资产收益率(%)纳税额（万元）国税：万元地税：万元净资产（万元）近三年经营情况销售收入（万元）当年：资产负债率(%)当年：上一年：上一年：上两年：上两年：-6-职工总人数（人）大专以上人数（人）研究生人数（人）中高级职称人数（人）职工劳动合同签订率（%）企业党组织情况成立时间年月□党委□党总支□党支部党员人数（人）党委(总支或支部)书记企业团组织情况成立时间年月□团委□团总支□团支部企业工会组织情况成立时间年月安全生产情况劳资关系状况环境保护情况工商企业信用监管评价等级最近一次评定时间年月等级劳动保障书面审查信用定级

4、最近一次评定时间年月等级银行资信定级最近一次评定时间年月等级纳税信用等级最近一次评定时间年月等级职工参险情况保险名称应保人数（人）实保人数（人）参保率（%）缴费率（%）医疗保险养老保险失业保险工伤保险生育保险-6-创新能力科技进步奖□国家级□省级□市级□县级五年内获奖数（）（）（）（）历年获奖总数（）（）（）（）高新技术企业□国家级□省级□市级□县级五年内获奖数（）（）（）（）历年获奖总数（）（）（）（）新产品□国家级□省级□市级□县级五年内获奖数（）（）（）（）历年获奖总数（）（）（）（）发明专利研发中心□国家数量（）□省级数量（）□市级数量（）□县级数量（）研发费用(万元)占销售

5、额的比例（%）企业简介、发展历程及企业文化：（表格不够可附页）个人主要表现和先进事迹：（表格不够可附页）-6-