编号深圳市协议类工业用地项目评估申报表

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1、版本：200609填表日期年月日编号深圳市协议类工业用地项目评估申报表项目名称：申报单位（盖章）：是否申请在深圳市高新技术产业带内用地：是□否□未定□联系人：电话：手机：传真：E-mail：http：深圳市贸易工业局　　深圳市高新技术产业带办　制第6页共6页填表说明一、封面“编号”不用填写，其他各项须填写完整。“深圳市高新技术产业带”是指深圳市人民政府以发展高新技术产业为目的划定的区域，包括下列范围：市高新技术产业园区、留仙洞、大学城、石岩、光明、观澜-龙华-坂雪岗、宝龙-碧岭、市大工业区（出口加工区）、葵涌-大鹏和生态农业高新技术产业等片区。二、申请单位基本情况1、“经营范围”、“成立时

2、间”按照营业执照填写。2、“行业代码”和“所属行业”按照《国民经济行业分类与代码（GB/T4754-2002）》中类填写。三、项目情况1、该部分主要填写项目的基本情况，以及在合理范围内的预测数据。2、“投资强度”＝项目固定资产总投资/申请用地面积。其中：项目固定资产总投资包括项目的建筑物和设备投资额及地价款。“土地产出率”＝项目年工业增加值/申请用地面积。其中：项目年工业增加值（收入法）包括员工薪酬、固定资产折旧、生产税净额、营业盈余（请登录www.szbti.gov.cn或www.ship.gov.cn网站查看工业增加值具体计算方法）。四、其他1、请登录www.szbti.gov.cn或

3、www.ship.gov.cn网站下载本申请书电子版，填好后将打印稿及电子版提交规划部门。2、本申请书申报单位应加盖骑缝章。第6页共6页一、申报单位基本情况单位名称注册地址行业代码所属行业法定代表人姓名身份证号码固定电话移动电话经营方式□研究开发□生产□销售□其他:企业性质□国有企业□民营企业□三资企业□其他:成立时间　年　　　月现有生产、办公建筑面积自有：㎡注册资本万元租用：㎡经营范围自有工业用地面积　　　　　　　㎡是否高新技术企业是否中国名牌、驰名商标拥有专利数量股权结构股东名称出资方式金额（万元）股权比例%员工总数：人其中硕士以上人占员工总数％大专以上人占员工总数％研发人员人占员工总

4、数％已办理社保人员人占员工总数％主要产品序号产品名称年产值（万元）销售额（万元）出口额（万美元）合计第6页共6页上年度（年）主要经济指标总资产万元固定资产万元净资产万元销售收入万元工业总产值万元工业增加值万元净利润万元纳税总额万元研发经费万元二、项目情况项目名称所属行业及代码投资总额万元是否高新技术项目项目技术状况□国际先进□国内领先□省内领先□一般水平□自主知识产权资金来源1、自有资金万元；2、其他资金万元，其中：□银行借款：万元；　□股东增资：万元；□引进投资：万元；　□其他：万元。申请土地面积㎡拟选址区位区　　　　　　街道/工业区总建筑面积㎡容积率固定资产投资地价款万元建筑物、构筑物

5、及堆场占地面积㎡建筑物万元行政办公及生活服务设施占地面积　㎡设备万元年用水量吨年用电量万度合计万元项目流动资金万元项目固定资产投资强度元/㎡预计工业增加值万元预计年产值万元预计年净利润万元预计年纳税额万元土地产出率元/㎡预计达产年限年主要产品序号产品名称预计年产值（万元）预计年销售额（万元）预计年出口额（万美元）合计第6页共6页环保指标是否有下列污染排放(有划“√”，无划“×”)废气废水废渣粉尘异味放射性噪音震动电磁波其他上述污染源每月的排放量防治措施□修建污染防治设施：需占地㎡；需投资万元；□其他措施：项目申请用地理由、项目技术先进性、市场前景、项目建设内容及进度阐述第6页共6页（如本栏

6、不够填写，可另附A4纸续页）三、申报单位法人代表声明声明本人郑重声明：本单位提交的申报资料及本表所填报的信息完全属实，如存在瞒报、假报等不实情况，由本人承担全部责任。法人代表签名（亲笔）　　　　　　（申报单位公章）年月日第6页共6页