中学生心理健康记录表2012

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1、中学生心理健康记录表姓名：班级：______年级_____部______班（按秘密级存档，未经允许不得查阅）亲爱的同学：我们祝贺你加入XX中学这个大家庭！祝愿你在这里度过你一生中最愉快、最充实、最具有收获意义的三年；我们愿意在这里看到你奋斗的身影、灿烂的笑容、洋溢的才华和青春的活力；希望你心中的梦想，成就一个崭新的自我！健康的身体离不开健康的心理。铸就健康的人格，将为你人生的黄金时期注入无尽的欢乐，更将有力地托起你梦中的理想之帆。现在请你诚实、具体的填写这份表，以便关心你、愿意为你的成长付出心血的人能更全面地了解你、关心你、帮助你，使你的中学生活

2、更加美好，将来能更好的发展！我们承诺：所有内容学校将为你严格保密，谢谢你的合作！一、基本情况：姓名性别出生年月民族职务血型健康状况发育状况班主任病史A、有B、无（有）联系电话家庭住址二、家庭结构称谓姓名学历单位健康状况父亲母亲兄弟5姐妹三、家庭环境与经济1、目前与谁同住_____，直接监护、教育者2、双亲负担你的教育经费:①不成问题②勉强可以③稍有困难④需帮助3、家庭气氛：①宽松②较为宽松③一般④较为紧张⑤紧张四、亲子关系1、亲子关系：①家长为尊②朋友相待③儿女最大2、教育方式：①说教为主②有时打骂③比较随意④任其发展3、当你需父母帮助时，他们总

3、是以“很忙”不回答你：①从不②偶尔③经常4、父母不与你商量，就自己决定种种事情让你做：①从不②偶尔③经常5、如果你坚持要某样东西，无论如何父母都会买：①从不②偶尔③经常6、你父母对你的学业成绩比对其它事情更为关心：①从不②偶尔③经常7、你父母是否当自己心情不愉快时就拿你发脾气：①从不②偶尔③经常8、当双亲之一斥责你时，另一方：①沉默②袒护③一起斥责9、父母对你朋友的态度是：①热忱②冷漠③不赞同10、你取得成绩时，父母会对你：①赞赏鼓励②分析不足③物质优待四、学生的学习状况1、学业成绩：①优秀②较为优秀③一般④较低⑤低2、习惯养成：①好②较好③一般

4、④较差⑤差3、思想品德：①好②较好③一般④较差4、人际关系：①好②较好③一般④较差5、你学习的困难主要来源于哪些□学习目的不明确□不适应新的学习环境□努力不够□教师水平低□学习方法不好□马虎，不够认真□记忆力或能力逊于他人□基础比较差□心情不好，不想学习□意志力不够坚强6、下列问题中，你认为存在哪些□我觉得我的功课不如其他同学□家长不满意7、我的学习情况□教师对我存在不满（学习、纪律、任何一个均可）□我担心同学瞧不起我或我的家庭□我担心交不到知心的朋友□5我烦恼父母不让我交很多喜欢的朋友□我烦恼自己的相貌、身材不受欢迎、赞美□父母在今后会不理解自

5、己□教师不理解、悦纳自己□别人对自己评价不好五、经历的重大事件1、家庭成员变化2、生活条件变化3、教育环境变化4、人际关系变化五、兴趣爱好1、你最感兴趣的学科________________________________________________2、你最喜欢的业余爱好、特长_________________________________________3、你最喜欢的书籍、杂志、报纸_______________________________________六、交友（在选项方框内划对号，可选多项或另填其它内容，下同）1、你的朋友大多是□

6、年龄比较小□差不多年龄□年龄比较大□自己的亲戚朋友□邻居伙伴□同学□同性□异性□志趣相投者□相处时间长，习惯上形成的朋友2、你在同伴交往中是□主导者□交往的主动发起者□被动的参与者或倾听者□孤独自处，被遗忘□难以真诚相待3、你喜欢选择的同伴□学习优秀□有共同兴趣□幽默□可爱□漂亮（潇洒）□心灵相通，有共同语言□有主见□听话□强干，有魄力自我认识篇如果用一种事物来代表自己，你会选择哪种事物呢？请想一想，并把它画下来。5你为什么选择这种事物，请说明理由，并反思所选择事物是否能恰当地表达自己的特点。人际交往篇在交往中，我们感受着错综复杂的爱与憎、苦与乐

7、，时时体会到人际关系的潜在影响。我们每天都要面对各式各样的关系：师生、父母、同学、朋友。在人际交往中你有哪些困惑和烦恼呢？我们应如何面对自己，面对他人，学会妥善处理各种关系？请写下你在人际交往中遇到的问题和应对方式。生涯规划篇在生活和媒体中，我们经常见到有着成功职业生涯的人士，在我们羡慕他们取得成功的同时，可曾想过对自己的未来进行规划？从现在做起，你打算怎样度过三年高中生活？将来的职业方向如何？请对此进行规划。我的理想职业是：我现在具备的能力和素质：5为了实现我的理想，需要进一步提高的方面：5