2013.5.5科室院感管理手册2

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1、阳城县人民医院医院感染管理手册科室：年度：26填表说明1、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量控制与持续改进的考核依据，必须按时如实认真记录和填写。2、有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。3、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查。4、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。5、对医院感染管理质量考核自查（每月四次）存在的问题，应有整改措施，并在下次科室医院感染管理会议上做出小结，以体现持续改进。6、科室组织的相关学习，要有讲义，培训要有针对性，具体内容可另附页备查。7、科室组织的考试要有试卷和成绩登记。8、医院感染管理会议、培训及考试每月至少进行一次，新上岗人

2、员有考试记录及试卷。9、重点部位医院感染情况统计数据，为神经外科填写项目。手术部位切口感染情况统计数据，为手术科室填写项目。26阳城县人民医院感染三级网络管理流程医院感染管理委员会决策、组织、协调医院感染管理科计划—监督—监测—培训—指导—检查抗生素的管理重点科室医院感染管理制度的建设医院感染知识培训消毒药械（剂）及一次性医疗用品管理医疗废物管理医务人员手卫生职业暴露防护院感病例监测感染控制小组监督、自查复查、总结、评估持续改进—降低医院感染率26科室医院感染管理小组成员名单成员姓名职称职务备注组长副组长监控医生监控护士26医院感染管理小组职责一、临床科室医院感染管理小组由科主任、护士长及兼

3、职监控医师、护士组成，在科主任领导下，负责本科室医院感染管理的各项工作，并且根据医院感染管理方面的法律法规及本科室医院感染的特点，制定管理制度并组织实施。二、监督检查本科室医院感染管理的各项工作，对医院感染可疑病例及可能存在感染的环节进行监测，及时采取有效防治措施，降低本科室医院感染发病率。三、对监测的各项指标或发生的院内感染作好登记，按相关规定及时上报医院感染管理科。四、严格执行医院感染控制制度，发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。五、监督检查本科室医院感染病例的报告及抗感染药物使用，做到合理使用抗感染药物。六、组织本科室预防、控制医院感染知识的学习。七、督促

4、本科室人员严格执行各项无菌技术操作规程、消毒隔离制度、医疗废物管理制度及手卫生规范，做好个人防护。八、做好卫生员、陪住、探视者的卫生学管理。九、对于本科室的空气、物体表面、工作人员手、消毒药械及灭菌效果等监测，做好登记，不合格应分析原因，立即整改，并重新监测。26医院感染管理监控医师职责一、在科主任、护士长的带领下，组织本科室人员学习医院感染管理规章制度及医院感染监控知识、接受本科室人员的技术咨询。二、负责督促、协助本科室临床医师发现和报告感染病例。三、熟练掌握医院感染诊断标准，负责组织对本科室医院感染病例进行讨论，记录完整。四、及时反馈和上报有关医院感染信息。发现有医院感染暴发和流行趋势时

5、，立即向科主任和医院感染管理科汇报，积极采取有效措施，控制医院感染的暴发和流行。五、监督和检查本病区医师无菌技术操作和消毒隔离技术的应用，认真执行手卫生规范。六、监督检查本科室医生合理使用抗菌药物，根据病原学检验及药敏试验结果对感染病人合理用药。医院感染管理监控护士职责一、在科主任、护士长及院感专职人员的指导下，检查、督促本病区医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌技术操作常规、手卫生的落实，及时反馈有关信息。二、在日常护理工作中，发现病人有感染征象，应及时通报主管医师，并协助和督促医生及时报告医院感染病例，降低漏报率，预防和控制感染。26三、指导本科室正确、合理使用消毒剂与消毒药械，指导护士

6、抗菌药物的正确配制。四、监督检查病房日常消毒、终末消毒管理情况和一次性医疗用品使用及用后处理情况、以及医疗废物的分类收集、转运情况，完善各种登记记录。五、负责做好本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测工作。六、对住院病人进行预防医院感染知识的指导和宣教工作，并组织科内护理人员参加医院感染管理和自我防护知识培训。医务人员在医院感染管理中的职责一、严格执行消毒、灭菌、隔离、无菌操作（包括洗手）技术和规程。二、掌握抗菌药物临床合理应用原则，做到合理使用。三、掌握医院感染诊断标准，发现医院感染病例，及时送病原学检验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，并及时填报医院感染报告卡于24小时内上

7、报至医院感染管理科；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查，发现法定传染病，应按《传染病防治法》的规定报告预防保健科。四、积极参加医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识的培训。五、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器伤与血液污染。六、严格执行医疗废物分类收集制度，减少污染及损伤。26医院感染管理质量考核自查评分标准项目检查标准考核细则得分扣分原