基于医保费用的分析与异常检测研究

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1、全击种成Ｊ：葦ＵＮＩＶＥＲＳＩＴＹＯＦＥＬＥＣＴＲＯＮＩＣｓｃＣＥＡＮＤＴＥＣＨＮＯＬＯＧＹＯＦＣＨＩＮＡＩ巨Ｎ－■ｒ＝．＿？硕±学位论文ＭＡＳＴＥＲＴＨＥＳＩＳ＼滅＼－八羞舅；：卷＼／气／績／心．论文题目基于医保费用的分析与异常检测研究学科专业计算机歡、件与理论２０？学号１３２１０６胞６５作者姓名邵笑笑指导教师周俊临副教授独创性声明本人声明所呈交的学位论文是本人在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果。据我所知，除了文中特别加标注和

2、致谢的地方夕ｈ论文中不包含其他人已经发表或撰写过的研究成果，也不包含为获得电子科技大学或其它教育机构的学位或巧书而使用过的材料。与我一同工作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中作了明确的说明并表Ｗ谢意。，》作者签名：家１佔：年月．种＿＿日期论文使用授权本学位论文作者完全了解电子科技大学有关保留、使用学位论文的规定，有权保留并向国家有关部口或机构送交论文的复印件和磁盘，允许论文被查阅和借阅。本人授权电子科技大学可Ｗ将学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可采用影印、缩印或扫描等复制手段保存、汇编学位论文。

3、（保密的学位论文在解密后应遵守此规定）作者签名；．＿导师签名；＊０《日舰女／年月方化分类号密级注1UDC学位论文基于医保费用的分析与异常检测研究（题名和副题名）邵笑笑（作者姓名）指导教师周俊临副教授电子科技大学成都（姓名、职称、单位名称及地址）申请学位级别硕士学科专业计算机软件与理论提交论文日期2016.03论文答辩日期2016.5学位授予单位和日期电子科技大学2016年6月答辩委员会主席评阅人注1：注明《国际十进分类法UDC》ResearchofAnalysisandAnomalyDetectionbasedonMechanicalInsuranc

4、eCostAMasterDissertationSubmittedtoUniversityofElectronicScienceandTechnologyofChinaMajor:ComputerSoftwareandTheoryAuthor:ShaoxiaoxiaoAdvisor:ZhoujunlinSchool:SchoolofComputerScience&Engineering摘要摘要随着医保体制的不断完善，覆盖人数也在不断全面。种种因信息不对称而产生骗保及欺诈行为正在呈现愈演愈烈之势。同时由于老龄化的快速到来也进一步加剧了医保基金穿底的风险。因此，建立完善

5、高效的反欺诈机制迫在眉睫。论文研究围绕医保费用信息，利用数据挖掘技术对医保费用数据中异常和违规行为进行甄别。重点对医保费用数据进行特征分析与提取、异常群聚行为发现、异常解释性规则提取方面进行了研究，并实现了异常检测系统。（1）在特征分析与提取方面，重点针对一市医保局收录的费用数据进行分析。分别对数据进行了筛选、清理与规约处理，并按照不同应用场景需求对数据进行仓库化管理。（2）在群聚异常发现方面，选取指定常见病种为代表，进行聚类分析，通过设定样本数阈值进行疑似异常类簇的划分。并结合专家意见及标签信息对聚类结果进行评价与优化。（3）在解释性处理方面，利用规则提取算法，对

6、异常类簇聚集原因进行挖掘并抽取，将异常类簇聚集的原因以规则的形式抽取出来并存储。同时对所抽取规则交于医保专家确认并给予反馈支持。（4）系统实现方面，利用web开发框架开发了一套异常检测系统，支持规则管理、异常审核与反馈以及透视分析。与常用的基于有监督学习的异常检测相比，以无监督学习为核心方式不再过分依赖标签数据。同时加入了解释性处理及反馈机制，不仅有效减轻了医保审核人员的工作量，更利于系统的循环运作。最后，提供了透视分析，可以辅助医保专家进行决策。关键词：聚类，规则，异常检测，决策支持IABSTRACTABSTRACTWiththeconstantimproveme

7、ntofthehealthinsurancesystem,thecoveringnumberhasbeencomprehensive.Duetoavarietyofinformationasymmetry,fraudbehaviorsespeciallyinsurancefraudhasbeenoffrequentoccurrence.Atthesametime,thearrivaloftherapidagingofpopulationthreatenedthehealthinsurancefund.Therefore,theestablishmentofape