公路工程质量鉴定检测

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1、公路工程质量鉴定检测申请书申请单位：　　　（盖章）申请时间：　　　年　　月　　日晋城市交通建设工程质量监督站制填写说明1.本申请书由项目法人在工程全部完工后，交工验收前填报，一式两份送晋城市交通建设工程质量监督站办理工程质量鉴定手续。2.申请人必须填报涉及到申请书附件一中的所有内容，如果内容较多可增加附页，申请书应统一使用A4纸按规定的格式填写打印，装订整齐。3.报送本申请书时，应同时报建设、设计、监理、施工单位的工作总结及监理单位的质量评定资料。晋城市交通建设工程质量监督站：工程项目业已全部完工，经监理工程师检查

2、评定，并由我单位审核，已具备交通部《公路工程竣（交）工验收办法》和《山西省公路工程质量鉴定有关问题的补充规定》的规定，请你站对该项工程进行质量检测、鉴定。附件：有关资料申请单位：（盖章）申请时间：年月日签收人：签收时间：年月日附件：表1施工单位明细表工程项目合同段起止桩号施工单位项目经理项目总工路基工程路面工程交通安全设施房建工程机电工程表2监理单位明细表工程项目合同段起止桩号监理单位监理服务费监理工程师路基工程路面工程交通安全设施房建工程机电工程表3主要工程数量表名称工程数量第1合同段第2合同段第3合同段……合计

3、路基土石方（万m3／km）桥梁工程特大桥（m／座）大桥（m／座）中桥（m／座）小桥（m／座）隧道工程（m／座）涵洞工程（道）防护工程（万m3）排水工程（万m3）路面工程（千m2／km）交通安全设施防撞护栏（km）波型护栏（km）隔离栅（km）标　　线（km）标　　志（块）里程碑（块）通讯管道（km）房建工程收费站（m2／幢）服务区（m2／幢）其　它（m2／幢）表4高填深挖及特殊路基处理路段一览表起讫桩号合同段路段地质情况描述处理方法填（挖）深度或长度表5隧道工程一览表合同段名称中心桩号长度（m）净宽（m）主要围岩类

4、别备注表6桥梁工程一览表类型合同段桥名中心桩号孔数╳孔径（孔╳m）全长（m）净宽（m）结构类型上部下部墩及基础台及基础特大桥大桥中桥小桥表7通道工程一览表合同段工程名称中心桩号交角结构类型孔数╳孔径（孔╳m）净宽╳净高（m）长度（m）上部下部基础表8涵洞工程一览表合同段中心桩号结构类型孔径（m）净跨（m）净高（m）长度（m）交角涵顶填土高度表9支档工程一览表合同段起汔桩号建筑类型长度（m）高度（m）最高最低注：支档工程指挡土墙、抗滑桩、铺砌式坡面防护、喷锚等防护工程。表10房建工程一览表合同段施工单位地点位置房屋名

5、称建筑面积（m2/幢）占地面积（m2）表11设计单位评价意见设计单位(设计单位对各合同段已完成工程是否与设计相符，是否满足设计要求的评价意见)年月日(设计单位盖章)报送：项目执行情况、（建设、设计、监理、施工）总结等相关资料。所有资料在A4纸上正反打印。