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时间：2019-03-19
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1、上高县校外培训机构设立申报表机构名称：登记法人：具体地址：联系电话：上高县教育局制年月日5申请举办者基本信息表姓名性别出生年月像片现有文化程度身体健康状况籍贯民族是否党团员身份证号码手机号码个人简历董董5合伙人基本情况姓名性别年龄何时何校何专业毕业原工作单位职务或职称任何职务专兼职教师情况姓名性别年龄何时何校何专业毕业现任教课程是否有教师资格证是否签订聘用合同5现有教学场地情况机构场所面积（㎡）教室间数（间/㎡）活动场地（间/㎡）图书室（间/㎡）电脑室（间/㎡）多媒体教室（间/㎡）实验室（间/㎡）其他（间/㎡）办学基本情况机构类型（学科类、体艺类、其他类）是否存在违规组织竞赛考试、超
2、纲教学等行为招生规模面向群体消防安全是否达标是否有“营业执照”是否有“民办非企业单位登记证书”年级或专业学生人数授课总课时开设课程所用教材5收费等情况是否有物价部门收费许可依据收费标准（元/课时）是否存在一次性收取时间跨度超过3个月的费用收费项目及标准是否向社会公布“学杂费专用账户”户名“学杂费专用账户”开户行“学杂费专用账户”账号是否为参训对象购买人身安全保险补充说明：1.提供“场所用房房产证复印件，租房的提供租期3年以上租赁合同”复印件；2.提供专兼职教师的“教师资格证”复印件；3.提供“消防安全证明”复印件；4.提供“学杂费专用账户”复印件；5.提供“参训对象人身安全保险”复印
3、件。申报时，将上述5个材料的原件交教育局审查，复印件附在本申报表后面。申请举办人签字、盖章年月日教育局审批意见年月日注：本申报表一式二份，培训机构、教育局各执一份。5
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