国家科技型中小企业创新基金

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1、国家科技型中小企业创新基金备选项目信息填报表项目名称：承担单位：（公章）协作单位：_______________________________主管部门：填报日期：年月日淄博市科学技术局5一、企业基本情况表法人代码所属区县通讯地址邮编注册时间注册地址企业法人情况姓名性别出生年月最高学历身份证号码电话联系人电话/手机Email注册登记类型□□01．国有企业02．集体企业03．股份合作企业04．联营企业05．有限责任公司06．股份有限公司07．私营企业08．港、澳、台商投资企业09．外商投资企业99．

2、其他企业（注：个人独资企业不予受理）注册资本万元注册实收资本万元其中外资（含港澳台）比例%职工总数人其中大专以上人员人其中研究开发人员人上年末企业总资产万元上年末企业固定资产万元上年末企业净资产万元上年度产品销售收入万元上年度企业营业收入万元上年度企业净利润万元上年度企业交税总额万元上年度企业创汇总额万美元上年度企业技术开发经费支出额万元主要产品名称占企业销售收入总额比例1.%2.%3.%股东构成股东姓名投资者形态所占股份比例5二、项目基本情况表项目起始时间（不是指执行期开始时间）年月项目计划完成

3、时间年月项目负责人性别出生年月最高学历技术领域技术领域：（必须准确填写技术领域的三级目录，否则不予受理）参见《2013年度科技型中小企业技术创新基金项目指南》技术来源□01．自有技术02．引进及消化创新03．产学研合作04．其他项目现处阶段□1．研发阶段2．中试阶段3．批量（规模）生产项目主要优势□□□（按优势大小选择下列三种情况填入空格内）1．市场发展前景很好2．产品或工艺创新性突出3．经济效益显著4．社会效益显著5．其他（可自述）项目获专利情况已获专利授权数项其中发明专利数项项目完成后可获专利

4、授权数项其中发明专利数项项目自开展以来实施情况累计已投入资金万元其中银行贷款万元累计产品销售收入万元累计缴税总额万元累计净利润万元累计创汇万美元已新增就业人数人市场占有率%项目执行期内预计实现指标计划新增资金投入万元其中银行贷款万元累计产品销售收入万元累计净利润万元累计缴税总额万元新增就业人数人累计创汇万美元市场占有率%5三、企业概况5四、项目情况简介（重点填写项目产品用途、与《2013年度科技型中小企业技术创新基金项目指南》中优先支持的技术领域的吻合度、项目的技术创新点、成熟度、知识产权情况、经

5、济社会效益及对环境影响的评价等内容）5五、其它说明的问题5六、所属区县（高新区）科技、财政部门意见所属区县（高新区）科技局意见（盖章）年月日所属区县（高新区）财政局意见（盖章）年月日5