公共场所卫生许可（首次）

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1、非试点区域适用公共场所卫生许可（首次）申请表申请单位（公章）申请日期山西省卫生和计划生育委员会制填表说明1、本申请表用于公共场所初次申领卫生许可证。2、本申请表可从山西省卫生和计划生育委员会网站——政务服务——办事指南栏目内下载使用。网址http://www.sxwsjs.gov.cn/。3、本申请表申报内容均需打印，填报内容应完整、清晰、准确，不得涂改。4、申报资料按申请表中的“所附材料目录”顺序编号排列，首页应编制资料目录。5、申报资料除原件外，应用A4规格纸打印或复印，不得使用传真件。6、申报资料中除申请表及检验机构出具的检验报告原件外，所有资料应逐页加盖申报单位印章。7、“申请许可项目

2、”应按照《公共场所卫生管理条例》规定的类别进行填写。8、申报企业请自行到山西省卫生和计划生育委员会行政审批处办理（地址：太原市坞城南路50号电话：0351-7731410）。9、申报材料一式二份，一份由省级卫生计生行政部门备案，一份由省卫生监督机构存档。申请单位名称统一社会信用代码经营地址法定代表人/负责人经济类型卫生安全责任人职工总人数联系电话持健康合格证明人数固定资产（万元）经营面积申请许可项目所附资料目录（按顺序排列）：1、《公共场所卫生许可（首次）申请表》；2、法定代表人或负责人身份证(供核验)；3、公共场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图；4、公共场所卫生管理制度；5、从业

3、人员（包括临时工）的名单和相应的健康合格证明；6、公共场所卫生检测或评价报告；7、使用集中空调通风系统的，还应当提供集中空调通风系统卫生检测或评价报告。现场审查意见及许可项目：现场监督员签字：科室负责人签字：（公章）监督所负责人签字：年　月　日审查意见：行政审批处经办人员签字：年月　日审核意见：行政审批处负责人签字：年月　日审批意见：（公章）负责人签字：年　月　日发证日期：年月日编号：晋卫公字[]第号有效期限：自年月日至年月日试点区适用山西省公共场所卫生许可申请表(初次)申请单位（公章）申请日期山西省卫生和计划生育委员会制填表说明1、本申请表用于公共场所初次申领卫生许可证、增加经营项目和变更经

4、营场所地址。2、本申请表可从山西省卫生和计划生育委员会网站——政务服务——办事指南栏目内下载使用。网址http://www.sxwsjs.gov.cn/。3、本申请表申报内容均需打印，填报内容应完整、清晰、准确，不得涂改。4、申报资料除原件外，应用A4规格纸打印或复印，不得使用传真件。5、申报资料中除申请表及检验机构出具的检验报告原件外，所有资料应逐页加盖申报单位印章。6、“申请许可项目”应按照《公共场所卫生管理条例》规定的类别进行填写。7、申报材料一式二份，一份由卫生计生行政部门备案，一份由卫生监督机构存档。申请人须知一、申请人须提供下列资料：（一）法定代表人或负责人身份证明；（二）公共场所

5、地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图；（三）主要设备和设施目录清单。二、经营者应在取得《卫生许可证》后一个月内提交以下材料：（一）公共场所卫生检测或评价报告；（二）从业人员（包括临时工）的名单和相应的健康合格证明;（三）使用集中空调通风系统的，还应当提供集中空调通风系统卫生检测或评价报告;（四）公共场所卫生管理制度。申请单位名称统一社会信用代码经营地址法定代表人/负责人经济类型卫生安全责任人职工总人数联系电话持健康合格证明人数固定资产（万元）经营面积申请许可项目申请人承诺本申请人承诺本申请表中申报的内容及提供的资料均真实、合法。如有不实之处，本申请人愿意承担由此造成的一切后果。（单位公章

6、）申请人（签章）:年月日年月日附件2:山西省            （审批部门）行政审批告知承诺书（《公共场所卫生许可》（初次））（宾馆、旅店、招待所）〔  年〕第  号申请人：（自然人）姓名：       证件类型：       编号：       联系方式：       （法人）单位名称：       法定代表人：       地址：       联系方式：       委托代理人：       证件类型：       编号：       联系方式：       行政审批机关：山西省      （审批部门）联系人姓名：       联系方式：       行政审批机关的告知按照"证照分离"

7、改革的相关要求,本行政审批机关就行政审批事项告知如下:一、审批依据本行政审批事项的依据为：1.《公共场所卫生管理条例》第四条：国家对公共场所以及新建、改建、扩建的公共场所的选址和设计实行“卫生许可证”制度。“卫生许可证”由县以上卫生行政部门签发。第八条：除公园、体育场（馆）、公共交通工具外的公共场所，经营单位应当及时向卫生行政部门申请办理“卫生许可证”。2.《公共场所卫生管理条例实施细则》第二十二