鼻窦炎王荣光

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1、鼻内镜手术围手术期处理新进展解放军总医院王荣光20世纪80年代，奥地利WalterMesserklinger重新引进了鼻内镜技术，1985年，美国DavidKennedy创制了功能性内镜鼻窦手术(FESS)一词，经过30多年的发展，采用鼻内镜技术治疗慢性鼻-鼻窦炎已经取得了长足的进展。如今，应用鼻内镜技术治疗慢性鼻-鼻窦炎在技术方面，已经形成了3种主要的体系：（1）常规的功能性内镜鼻窦手术(FESS）；（2）微创的鼻窦技术（minimallyinvasivesinustechnique，MIST)；（3）气囊导管扩张术〔1〕。本文依据常规的

2、功能性内镜鼻窦手术，介绍应用鼻内镜技术治疗慢性鼻-鼻窦炎的围手术期处理的相关问题。所谓围手术期（perioperativeperiod）指的是围绕手术的一个全过程，从患者决定接受手术治疗开始，到手术治疗，再到基本康复，时间大约包括手术前5－7天至手术后7－12天。本文提到的围手术期治疗，指的就是这一时间段。一、手术前期1、手术适应证的选择首先强调一个问题，那就是手术治疗应当只限于少数慢性鼻-鼻窦炎患者。对于慢性鼻-鼻窦炎和鼻息肉而言，只有在给予最大的药物治疗之后，鼻-鼻窦炎的症状依然存在，并有明确的鼻腔-鼻窦病变和解剖畸形的情况下，才能考虑

3、手术治疗。即使在手术之后，对于那些仍然有慢性鼻-鼻窦炎症状的患者，还需要继续给予药物治疗，因此，应当将手术看作是药物治疗的辅助手段。11/112、知情同意（Informedconsent）功能性内镜鼻窦手术是耳鼻咽喉科医生最常施行的手术之一，与任何手术操作一样，鼻窦手术也可以发生许多并发症，比如，脑脊液漏，眼眶损伤/视力丧失，死亡等，因此，外科医生应当在手术前向患者详细解释手术的必要性、手术的好处，如果不治疗的缺点，手术方法、手术的预期效果，以及手术的潜在危险等，在患者完全“知情”的前提下，由患者签署知情同意书。知情同意是法律的需要。根据美

4、国的调查，（1）因鼻窦手术引发的法律诉讼中，高达30%的投诉人举证未履行知情同意或在知情同意方面存在缺失〔2〕；（2）从1985年至2005年，鼻科索赔占整个耳鼻咽喉科因索赔而做出补偿的70%〔3〕；（3）鼻科投诉最常见的并发证包括：颅内并发症（脑脊液漏，脑损伤，脑膜炎，出血）、眼眶损伤（失明、复视）、嗅觉丧失（在临床上，只有40%的鼻科医生向患者提及失嗅这一潜在的并发症）、萎缩性鼻炎、死亡、癌症漏诊或延误诊断。因此，知情同意这一程序非常重要，在患者没有签署知情同意之前，不得做任何手术或有损伤的治疗，特别是功能性内镜鼻窦手术。3、手术前鼻窦

5、CT扫描对于拟行功能性内镜鼻窦手术的患者，手术前应常规做鼻窦CT扫描。鼻窦CT是诊断鼻部疾病的“金标准”，也是FESS的路线图（roadmap），对显示病变部位，指示手术范围，预防并发症至关重要。4、手术前鼻内镜检查最近的研究证实，鼻内镜检查对于鼻部疾病，特别是对于慢性11/11鼻-鼻窦炎的诊断是非常重要的。全面的、系统的鼻内镜检查应当有3次通过（passes），第一次通过是沿鼻底进镜，观察鼻腔解剖的全貌，还可以检查鼻咽部和咽鼓管开口；第二次通过是沿中、下鼻甲之间进镜，可以初步检查中鼻道，观察嗅裂区，以及蝶筛隐窝；第三次通过时，如果有可能，

6、内镜要插入中鼻道，这样，就可以详细检查中鼻道的结构和窦口鼻道复合体。鼻内镜检查可以辨认在CT上无法见到的炎性改变，此外，还可以观察慢性鼻-鼻窦炎和鼻息肉对药物治疗的反应。更重要的是，鼻内镜检查可以在手术后持续性观察无症状的病变情况，以及药物治疗的反应，直到恢复到正常的，稳定的黏膜状态〔4〕。若有必要，还可以在内镜下取分泌物做细菌培养，以及取病变组织送病理检查。5、手术前全身状况的判断与处理全身麻醉和手术对患者是一种创伤或不良刺激，因此，手术之前，应对患者的全身状况进行系统检查和评估，对于影响手术的疾病应给予治疗，必要时应请相关科室会诊，协助

7、诊断和治疗。除手术的绝对禁忌症之外，一般来讲，高血压患者手术前至少应当将血压控制在收缩压低于180mmHg，舒张压低于100mmHg。对于糖尿病患者，择期手术应控制空腹血糖不高于8.3mmol/L，尿糖低于（＋＋），尿酮体阴性。支气管哮喘患者应近期无发作史，肺功能基本正常。若心脑血管疾病患者长期应用抗凝药物，比如阿司匹林、华法令等，手术前应酌情停药5-10天。对60岁以上患者应谨慎使用止血药。此外，对于高龄患者的手术也应当慎重。二、手术中期1、手术技术分类自1985年DavidKennedy提出了功能性内镜鼻窦手术(FESS)的概念以来，经

8、过30多年的发展，在手术技术方面，大致可以划分为以下5大类〔1〕，〔4〕。11/11（1）功能性内镜鼻窦手术（FESS）：手术中需要扩大有病变的鼻窦的自然开口，切除息肉样病变，切