药品零售连锁门店申请材料

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1、药品零售门店筹建申请材料*******************药店****年**月**日筹建材料目录1、筹建申请；2、药品经营企业筹建申请表；3、拟办企业法定代表人、企业负责人、质量负责人、质量管理机构负责人、审方员身份证、学历证明、执业资格或职称证书复印件及个人简历；4、拟设经营场所及仓库方位图、平面图;5、申办人以及拟办企业法定代表人、企业负责人、质量负责人、质量管理机构负责人无《药品管理法》第75条、第82条规定情形的自我保证声明及拟办企业所在地药品监督管理部门的考核证明材料；6、工商行政部门出具的“企业名称预先核准通知书”；7、材料真实性保证声明。1、申办药品零售门店申请

2、书为了方便人民群众购药，保障人体用药安全有效，特申办药品零售门店。申办人***，申办企业负责人，现年**岁，家住**********店村，**文化程度。本人曾多次参加法律、法规和药学知识培训，并取得合格证书，从事药品经营工作**年，具有相应的业务知识和工作经验，本人身体健康，具有开办药品零售门店的条件。***乡或**村，现有有药店**家，常住人口约有***人。或在***县城，周围**米无药店。为了方便广大人民群众购药，搞好药品经济，准备在此开办***药店。本人承诺，将保证严格按照《药品管理法》、《药品经营质量管理规范》及《药品流通监督管理办法》等有关法律、法规去做，保证药品质量，

3、为当地人民群众的身体健康和我县医药经济的发展做出本人应有的贡献。申请人：****　****年*月**日2、药品经营企业筹建申请表申请人(单位)名称拟开办企业名称拟注册地址拟仓储地址拟经营方式□批发□零售■零售连锁经济性质拟经营范围■处方药■非处方药□中药材□中药饮片■中成药■化学药制剂■抗生素■生化药品■生物制品（除疫苗）拟投资金额批发千万元,零售万元,零售连锁万元法定代表人企业负责人质量负责人联系人联系电话手机申请开办企业的主要理由****药店拟办点在***乡，现有有药店**家，常住人口约有***人，或在***县城，周围**米无药店。为了方便广大人民群众购药，搞好药品经济，准备

4、在此开办***药店。药学技术人员数量及学历情况3、拟办企业法定代表人、企业负责人、质量负责人、质量管理机构负责人、审方员身份证、学历证明、执业资格或职称证书复印件及个人简历；说明：1、所有复印件均需加盖单位红章，在保证和原件一致情况下，还要注明“本复印件与原件一致”字样，企业法人均应签字并标注日期；如果经营者为非法人机构，应由企业负责人签字、盖章。2、身份证、学历证明、执业资格或职称证书等原件，经工作人员和复印件核实无误后，当场返还申请人。企业负责人基本情况表姓名曾用名无性别籍贯出生年月是否执业药师从业药师否身份证号码最高学历技术职称无政治面貌联系电话个人住址婚姻状况已通讯地址邮

5、政编码477176个人工作简历起止时间工作单位及任职情况1985-19911991-19941995-20092009企业质量负责人基本情况表姓名曾用名无性别籍贯出生年月是否执业药师从业药师是身份证号码最高学历技术职称政治面貌联系电话个人住址婚姻状况已通讯地址邮政编码个人工作简历起止时间工作单位及任职情况处方审核员基本情况表姓名曾用名无性别籍贯出生年月是否执业药师从业药师是身份证号码最高学历技术职称政治面貌联系电话个人住址婚姻状况已通讯地址邮政编码个人工作简历起止时间工作单位及任职情况4、拟设经营地址方位图、平面布局图；1.准确画出企业营业场所的方位图；2.画出营业场所平面分布图

6、，标出场所内药品拟摆放情况（处方区、非处方区、非药品区、主要设施摆放位置、门窗位置、场所长宽距离、建筑面积）5、申办人以及拟办企业法定代表人、企业负责人、质量负责人、质量管理机构负责人无《药品管理法》第75条、第82条规定情形的自我保证声明及拟办企业所在地药品监督管理部门的考核证明材料。自我保证声明周口市食品药品监督管理局：**************药店申办企业负责人、质量负责人、审方员在以前药品经营中，没有违犯《药品管理法》第75条、第82条规定的情形，并保证在以后的药品经营中遵守各种药事法律、法规。******************药店****年*月**日关于对申请筹建*

7、****药店的考核报告周口市食品药品监督管理局:经对我县****药业有限公司拟申请筹建******药店的申请资料和实地考核,未发现申办企业负责人、质量负责人有违反《中华人民共和国药品管理法》第七十五条、第八十二条之规定情节，且符合豫食药监通（2004）200号文件的要求。****县食品药品监督管理局****年*月**日6、工商行政部门出具的“企业名称预先核准通知书”7、行政许可申请材料保证声明申请事项药品经营许可证开办□、变更□、换证□、补正□、注销□申请人（签字、盖章）法定代表