哈尔滨高新区中科院产业技术创新和育成

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1、哈尔滨高新区中科院产业技术创新与育成专项资金项目申请书项目名称申请单位（盖章）项目负责人联系电话E-MAIL科研处联系人联系电话E-MAIL合作单位（盖章）合作单位项目负责人联系电话E-MAIL中科院哈尔滨育成中心制二〇一二年一、申请单位基本信息——表1（科研院所填写）单位名称网址通讯地址邮政编码所在省市/姓名性别Email办公电话手机法定代表人联系人职工情况参与本项目技术人员人参与本项目中、高级职称人已有知识产权情况（只填与申报项目相关的情况）发明专利实用新型专利软件版权数申请数授权数申请数授权数是否在哈尔滨科技创新城建与项目相关的研

2、发机构研发机构名称具体参加单位（二级机构）单位名称参加形式参与人数申请单位和具体参加单位具备的科研实力（限300字）二、项目负责人基本信息——表2（各申请单位（包括联合申请单位）的项目负责人均需填写该表）姓名性别所在单位出生年月学历所学专业所学专业职称职务办公电话移动电话传真E-mail主要工作经历主要工作成绩三、合作单位基本信息——表3（企业填写）单位名称网址注册时间注册资金企业注册类型通讯地址邮政编码姓名性别Email办公电话手机法定代表人联系人知识产权情况(只填与申报项目相关的情况)发明专利实用新型专利软件版权数申请数授权数申请数

3、授权数企业是否在长东北核心区注册资产负债率（％）年产值万元年销售额万元年利税总额万元年研发费万元企业相关情况介绍介绍企业研发、产品及发展规划。四、项目基本信息——表4项目名称项目总负责人姓名性别最高学历办公电话移动电话E-mail所属技术领域□①先进制造　　　　　　　　□②新材料□③新能源□④现代农业□⑤生物医药□⑥国际合作□⑦其它领域技术来源□自有技术□产学研合作开发技术□国内其他单位技术□引进技术本单位消化创新□国外技术□其他项目来源□国家攻关计划□国家863计划□国家自然科学基金计划□其他国家级科技计划□省级科技计划□市级科技计划

4、□其他预期成果提供形式和数量成果形式成果数量成果形式成果数量发明专利申请新产品授权新材料实用新型专利申请新装备授权计算机软件外观设计专利申请论文论著授权技术标准国外专利其它1新工艺(或新方法、新模式)其它2预期项目产出情况年产值年利税总额人才培养数吸引人才数项目主要内容（包括：科技问题、关键技术、解决方案、创新点等，500字以内）项目时间进度安排预期成果及考核指标（技术、经济指标要具有明确的可考核性，300字以内）是否形成知识产权，项目成果的知识产权管理及归属（200字以内）五、项目合作协议：任务分工——表5项目申请单位间的任务分工内容

5、（申请单位、具体参加单位和企业）。六、项目研发投入和项目产业产出情况（单位：万元）——表61、项目经费情况（不包括本次申请资金）本年度到位第二年度到位来源说明自筹资金国家及地方计划拨款银行贷款其他资金合计2、本次申请支持经费申请额度（1）研发及市场开拓资金最高100万元（2）产业化大项目最高1000万元（3）省级以上工程（技术）中心、重点实验室资金扶持国家级200万元省级100万元（4）省级以上专项资金配套资金给予项目主体一定额度配套资金（5）院士资助资金100万元经费使用方向(200字以内)七、项目组人员情况——表7项目负责人序号姓名

6、性别年龄学历技术职称从事专业所在单位在长工作时间（人年）签名123主要开发人员序号姓名性别年龄学历技术职称从事专业所在单位在长工作时间（人年）签名123八、初审意见——表8哈尔滨高新区意见：哈尔滨高新区（公章）负责人（签字）：年月日中科院长春分院意见：或中科院哈尔滨中心意见：中科院长春分院（公章）负责人（签字）：或中科院哈尔滨中心（公章）负责人（签字）：年月日